肺癌患者咳嗽诊治体会

黄金昶， 张巧丽， 万宇翔， 姜欣， 徐竞男， 徐林， 王卉， 李睿， 赵伟鹏

1.北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科，北京 100020；2.河北省肿瘤医院中医科，河北 石家庄 050000

肺癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，据统计，2018年肺癌新增210万例，占2018年癌症发病总数的11.6%，而且肺癌也是癌症致死率的首要原因，2018年中占癌症总死亡人数的18.4%[1，2]。因此肺癌的治疗一直备受关注，肺癌临床表现为咳嗽、痰中带血、胸痛、声嘶等，笔者在临床上采用中西医结合治疗的方法治疗肺癌和改善肺癌患者的临床症状，均取得较好的临床疗效。

咳嗽是肺癌患者最常见的症状之一，常为首发症状。虽然咳嗽是机体防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会影响患者睡眠、讲话等，对患者的工作、生活和社会活动及心理健康造成严重影响。部分患者将咳嗽看作病情好转与否的关键症状。因此，我们临证时针对咳嗽采取抓主证的方式进行辨证论治，疗效较好，现将体会汇报如下。

1 因痒作咳

肺癌常因肿瘤刺激气道而引起气道的高反应性导致干咳，干咳中常见咽痒(咽部有异物的感觉），西医在治疗上常用抗气道高反应药物，如盐酸异丙嗪，该药是一种组胺H1受体拮抗剂，来源于吩噻嗪，具有抗过敏、镇静、麻醉、神经保护和止吐作用[3]，可以治疗气管受刺激而引起的咳嗽，但其具有镇静作用及抑制呼吸等不良反应，不适用于长期应用。

咽痒作咳常表现为呛咳阵作，咽痒，突发，突止等特点，中医学认为属于“风咳”，由风邪侵袭所致，隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》指出：“久咳嗽上气者，是肺气虚极，风邪停滞，故其病积月累年，久不瘥”。治疗时常选用前胡、僵蚕、柴胡等祛风宣肺药物。对于肺癌来说，病机较为复杂，风邪袭肺，郁而化火，火热灼津化痰蕴湿，故肺癌的咽痒作咳常常伴有自觉咽喉粘腻感，时有泡沫样痰，治疗时须着重清热化痰祛湿，中医治疗单药选车前草效果较好，车前草为车前科植物，又名钱串草、车轮草、猪耳菜等，具有抗菌消炎、抗病毒、抗肿瘤、增加免疫力、镇咳祛痰、利尿等作用[4]，既能祛肺火又能化痰祛湿，治疗效果优于前胡、僵蚕、柴胡等药，常用车前草30 g加入方中水煎服。需注意的是，食用甜食常可加重咽痒及咽部粘腻感，这时需要忌甜食以防生湿。对于气道局部水肿导致的咳嗽而痒，加赤芍10 g后效果更佳，赤芍可凉血活血，有助于清热消肿化痰。

除了咽痒作咳外，还常见咳嗽伴肺内痒，由于血虚生风所致，此时在辨证用药的基础上加首乌30 g、防风30 g养血祛风效果好。

2 卧则咳嗽

卧则咳嗽常见于中老年肺癌患者，多见于睡卧时半夜咳嗽，也可见于午休时咳嗽，常可伴有嗳气、呃逆、饱食后易发生或加重等特点，由于肺癌患者情志抑郁，木郁克土，且中老年患者中气常不足，易被木克，故脾不升清，胃不降浊而引起或加重咳嗽，此非传统的阴虚咳嗽，用养阴药物效果不佳，可选用理气健脾、和胃降逆药物。现代医学研究表明卧则咳嗽多是胃酸返流引起，这种咳嗽称为“胃食管反流性咳嗽”，是成年人慢性咳嗽最常见的原因之一，这时选用质子泵抑制剂如奥美拉唑等药抑制胃酸效果明显，睡前口服即可[5]。该方法简单且见效快，但有的患者侧卧不咳，平躺则咳，应用抑制胃酸药物无效，此为寒邪束表，饮邪内盛，平躺时压迫膀胱经，膀胱经气不舒，加重表寒内饮，使肺气不宣则咳嗽，用五苓散通阳散饮解表，可收捷效。

3 动则咳剧

有患者静卧时仅偶有咳嗽，但一活动咳嗽加剧，此为脾虚作咳。《素问·咳论》曰：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”。该类肺癌咳嗽患者常表现为脾气不足的特点，以乏力、懒动、动则咳嗽为主，脾为生痰之源，脾气虚则生痰饮，活动后进一步消耗脾气，痰饮内生，侵袭肺脏，故动则咳嗽。陈士铎云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，该方出自《伤寒论》第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，对脾虚气滞生痰疗效较好，常用剂量党参15 g，法半夏12 g，厚朴15 g，生姜10 g，灸甘草6 g。

4 饮热呛咳

部分肺癌患者进食热饮、热食、咸食时出现咳嗽或咳嗽加重，医者多不识其证，此类肺癌患者由于痰热内蕴，阴虚火旺，导致会厌部位瘀血水肿，由于过咸致瘀，热盛则肿，故咸食加重瘀血、热食加重水肿，进食热与咸导致咳嗽加重。此时在金津、玉液刺血，往往血出咳减或咳停。金津、玉液穴位于口腔内，舌下系带两侧的舌静脉处，属经外奇穴[6]，点刺放血，可改善局部血液循环，起到通经活络、调畅气血的作用。

5 因痰而咳

痰咳，也就是嗽，治疗时以祛痰为主。晨起咳嗽大多是有痰咳嗽，临床常采用二陈汤加减治疗。二陈汤出自《太平惠民合剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，为治疗咳痰最常用、通用方。肺癌患者由于病机的特殊性，除常见热、火、痰、湿、瘀等因素外，还具有癌毒的因素，故祛其咳痰与一般咳痰不同，二陈汤疗效常不佳，这时采用十枣汤或控涎丹效果较佳，十枣汤出自《伤寒论》，由芫花、大戟、甘遂、大枣组成，控涎丹出自宋·陈无择《三因极一病证方论》，甘遂、大戟、白芥子各等分。为细末，面糊为丸，梧桐子大，每服5～10丸，临卧姜汤送下。以上两个方剂组成药物大多具有毒性，不但能祛痰逐饮，可祛顽痰，且可抑制癌毒，将肺内肿瘤的癌毒和肺内储存的痰液一并排出，力大效宏，一举两得。此法适合体质尚可攻伐的肺癌患者。

部分肺癌患者咳痰味咸，此为肾虚咳嗽，也当为肾咳，常见于合并慢性呼吸系统疾病与肺癌放疗患者，金水六君煎效果满意，金水六君煎出自《景岳全书》，原书主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症”[7]，具有补益肾阴，化痰活血等功效，主治肾虚咳嗽，特点为咳痰味咸，无论治疗还是预防放射性肺炎远较其它方药效果满意。

6 剧烈阵咳

当肺癌患者肿瘤生长在气管壁上时易出现刺激性咳嗽，表现为阵发性、刺激性的剧烈干咳，咳出少量痰后缓解，继而再咳，咳如鸡鸣，属于五脏咳中的肝咳，《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”病机为肝火刑肺，肝木郁而化火，火热刑金导致咳嗽，除以上干咳特点外，常伴有面赤、口苦、易怒等表现，应用黛蛤散效果较好。黛蛤散出自《医说》，由青黛、蛤壳组成，具有清肝泄肺，化痰止咳的功效，治疗肝火犯肺疗效较佳[8]。

7 咳痰无力

晚期肺癌患者长期卧床，反复合并肺部感染，加之严重消耗，身体虚弱，痰液虽多，但已经无力咳出，故喉中痰鸣，饮食不进。此时当用生姜、大枣(掰）等量，煎水，以代茶饮，不拘时频频饮服，1剂症状可明显减轻，数日达到痰液基本消退的效果。该类肺癌患者虚实夹杂，以虚为主，尤以脾胃虚弱为重，有胃气则生，无胃气则亡，故用生姜温胃化饮、大枣补脾益气，合用脾胃健运，痰饮得化。如患者不能口服，也可用醋甘遂研细末敷脐，其不仅能起到祛痰的作用，还可减轻甘遂的毒副作用，效果满意。

8 脏结实咳

有一些肺癌咳嗽患者，右寸浮滑，可伴有咯血，此为风热夹痰入于血分，此咳嗽用一般清肺泻火药物效果不佳，可用葶苈栝蒌桔梗牡丹汤，葶苈三两(熬），栝蒌实大者一枚(捣），桔梗三两，牡丹皮二两，右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。该方出自桂林古本《伤寒论》中脏结肺实证方，原文为“肺脏结……若咳而唾血，胸中痛，此为实，葶苈栝蒌桔梗牡丹汤主之”。全方可以祛风清热，化痰凉血，药后寸脉浮滑会迅速好转，咳嗽减轻或消失，临证常用剂量：葶苈子30 g，瓜蒌皮15 g，桔梗15 g，牡丹皮10 g。

9 慢性咳嗽

部分肺癌患者长期咳嗽不愈，虽经手术根治切除，但术后仍咳嗽，常伴有一年四季怕冷、恶寒，如脉濡，病机属阳虚寒湿内蕴，侵袭肺卫导致咳嗽，治疗时可试用小续命汤加减，咳嗽自愈。小续命汤见于孙思邈《备急千金要方·卷第八·诸风》[9]，在益气温阳、养血扶正的基础上，不但可以解表散寒，还能深入经脉、脏腑，驱逐风、寒、湿、痰、瘀、毒邪，具有扶正固本，调和气血，祛风除湿等作用，适用于此类咳嗽，临证常用药物及剂量：灸麻黄10 g，桂枝15 g，防风10 g，苦杏仁10 g，防己10 g，党参15 g，灸甘草6 g，白芍30 g，川芎10 g，黑附片10 g(先煎），生姜10 g。如体过虚，脉弱多为肺脾俱虚、风邪束表所致，可以试用薯蓣丸，该方出自《金匮要略》，是张仲景治疗羸弱受风的代表方。肺居高位，易受风邪，故肺癌发病及演变过程以气血阴阳不足、外感风邪贯穿始终，薯蓣丸恰为平调阴阳、调和气血、扶正祛邪的强壮补虚方[10]。

总之，肺癌患者咳嗽的病因病机复杂多变，无论小细胞肺癌、非小细胞肺癌等，均可出现以上咳嗽，临床应仔细分辨，无痰干咳者需祛风、清热、润肺，则肺润络通，痰易咳出；有痰咳嗽者必先治痰，或健脾、温肺、暖肾、化饮。治疗咳嗽虽以肺为中心，须从脏腑生克乘侮着眼，方能效显。