崔应麟内科杂病验案三则※

●王雪可 崔应麟 马瑞红

内科杂病是指正邪矛盾复杂，迁延难愈的一类病症，具有病邪根深蒂固、病种繁简不一、病情复杂多变、正虚不抗邪等临床特征[1]。崔应麟教授从事医、教、研数十载，善用经方与时方治疗内科杂病，效验颇丰。笔者有幸随师门诊，感悟中医之魅力、经方之疗效，获益匪浅，今掇师验案三则，浅介如下，以供同道。

1 阳虚自汗案

燕某，女，36 岁，2020 年2 月6 日初诊。主诉：产后多汗1年。患者于1年前二胎产后开始反复出现汗出较多，未加诊疗。近半年呈现阵发性汗出，日益加重，曾求治于西医，诊断为“自主神经功能紊乱”，给予维生素B、谷维素等药物治疗，症缓一时，遂转求中医，更医数人，或给予补中益气汤，亦或玉屏风散化裁，效不佳。刻诊：面色少华，大汗淋漓，如水洗状，以纸巾拭之，随拭随出，日发数次，常于劳累后加重。平素神疲乏力，汗出恶风，畏寒，偶有心慌气短，纳食不香，夜卧难安，小便调，大便临厕努挣乏力。舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔薄白，脉浮大无力。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：自汗，辨为阳虚不固，营卫失和证。治法：调和营卫，益气温阳，固表止汗。方予桂枝加附子汤加减。药用：黄芪40 g，当归20 g，桂枝15 g，白芍20 g，附子10 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），砂仁6 g（后下），炙甘草6 g，生姜5 g，大枣10 g。7剂，日1剂，分早晚2次温服。外用五倍子3 g（打粉），以醋调之敷于脐中，日1次。

2020 年2 月11 日二诊：服上药3 剂后，病情有明显好转，服药期间汗出量减少，大汗淋漓次数著减，适当活动后未见大发作，心慌气短未发作，食欲好转，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉缓。嘱患者忌食生冷，守上方续服5剂以善其后。

半年后（2020 年8 月12 日）随访，汗出已止，未再发作。

按《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”[2]汗液的生成依赖于充足的津液及阳气的蒸化作用，临证之时有自汗与盗汗之别。自汗具有动而汗出的特征，正如《景岳全书》所述：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”[3]《素问·生气通天论》记载：“阳者卫外而为固也。”[2]阳气亏虚，失司敛阴，卫外不固，则汗液外泄。本案患者曾有孕产史，妇人孕产气血暴虚，腠理不密，发病之时未经治疗，以致此后病情日益加重。阵发性汗出，于劳累或情绪波动时加重，畏寒怕冷，汗出恶风，均为营卫不调之症；就诊之时大汗淋漓，状如水洗，以纸巾拭之，随拭随出，甚则心慌气短，此乃阳气大亏，阳虚漏汗之象。故治当以调和营卫，益气助阳，固表止汗为主，使阳气复，营卫和，则汗自止。

方选桂枝加附子汤加黄芪、当归、牡蛎等化裁。方中重用黄芪，取其扶正祛邪，益气升阳，固表止汗之意，正如《本草汇言》所述“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”[4]；当归辛温散内寒，甘温能和血，为补血活血之要药，具有补血行血，润肠通便之效[5]（思量患者产孕史，以气血亏虚为病基，取黄芪与当归配伍，以达补气生血之功，又有通便之效）；桂枝发汗解肌，通经活络，助阳化气，配伍白芍敛阴止汗，二者相合，调和营卫，相辅相成[6]；附子温肾复阳补火；煅牡蛎收敛固涩助汗止[7]；炙甘草与桂枝相伍，辛甘化阳以实卫，与白芍相伍酸甘化阴以和营，兼缓毒调和之效；生姜辛温，可助桂枝解表散邪，又可温中焦脾胃；大枣甘平，补中益气，生津养血，姜枣合用可升腾脾胃升发之气以达调和营卫之效。全方合用共奏益气养血，调和营卫，扶阳固表止汗之功，通过补其阴液，复其阳气，以使固阳摄阴，汗液得止。古人称“脐为五脏六腑之本”“元气归脏之根”，可知于肚脐处施以温阳，可鼓舞一身之阳气[8]。《本草纲目》记载：“自汗盗汗可用五倍子研末，津调填脐中，缚定。”[9]五倍子味酸涩，可涩肠止汗，用醋调之，增强其固表敛汗之效[10]。

崔师认为单用补中益气汤虽有益气升阳之效，但其侧重升发上焦，助谷气行于上焦，呈上有余、下不足之象，若阴血受损，服之易扰动相火，反受其害。本案患者，单用解表则阳气无以复，纯粹治里则外邪不易出，故当表里兼顾，方可奏效。

2 中焦虚寒虚劳案

李某，女，41岁，2019年7月24日初诊。主诉：周身乏力1 年余。患者于1 年前出现偶有头晕乏力、食欲不振等症，血液检查发现白细胞减少。当时未加系统诊疗，日久症状加重，出现头晕乏力，神疲气短，形寒肢冷，腰膝酸软，劳累时尤为明显，纳谷不香，食后饱胀，寐差，夜尿频，大便溏泄等症。刻诊：盛夏之季仍裹以厚衣，面淡神疲，手足不温，舌淡苔白，脉细软。月经史：近3 个月来，经行量多，淋漓不净数日，带下绵注，质稀。西医诊断：白细胞减少症。中医诊断：虚劳，辨为中焦虚寒，肾元亏虚证。治法：温中健脾，补肾壮阳，填精固摄。方予附子理中汤合右归丸加减。药用：熟附子10 g，党参30 g，白术30 g，黄芪12 g，炮姜12 g，鹿角胶6 g，山药20 g，熟地黄20 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，杜仲12 g，木香10 g，砂仁6 g（后下），炙甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚2 次温服。

2019 年8 月1 日二诊：周身转温，已脱去厚衣，神疲乏力、懒言气短较前好转，腰膝酸软减轻，可进行适当体力劳作，食欲增进，夜尿减少，大便复常。舌质淡，苔白，脉细。服药期间经期未至，无以考证。患者诸症渐愈，示药已中病，惟寐差未见好转，入睡困难，守上方加炒酸枣仁30 g，续服7 剂，日1 剂，早晚2 次温服。

2019 年8 月8 日三诊：症状基本已愈，偶有发作，夜寐尚可，每晚睡眠约6 小时。诊时患者精神可，言论有力，整体状态已复常人，但望舌、切脉仍示稍弱，嘱患者取上方10 剂，制丸，每次10 g，每日2 次，续服以巩固疗效，善其后。

按“虚劳”之名首见于《金匮要略》，是由多种原因所致的脏腑亏虚，气血阴阳不足为主要病机的慢性虚弱症候的总称[11]。《脾胃论》中有“清气不升，九窍为之不利”“内伤脾胃，百病由生”[12]等论述，强调脾胃为气血生化之源，人体精气升降之枢纽。其化生精微，上输心肺，下归肝肾，若脾胃失于健运，内不可和调于五脏六腑，外不可洒陈于营卫经脉，导致机体虚羸[13]。肾乃先天之本，寓元阴元阳。五脏之濡润有赖于肾之阴精，五脏之濡养有赖于肾之命火[14]，若肾元不足，则五脏皆虚，可因虚致劳。本案患者临床症状、月经史及其舌脉象均属中焦脾胃虚寒、肾元亏虚之证。中州脾胃阳虚，四肢百骸失于温养，则神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷；脾阳亏虚，乏于运化，则纳谷不香，食后饱胀；阳虚寒凝，传化失常，则大便溏泄；肾阳不足，失于温煦，则腰膝酸软；气化不及，水不化气，则夜尿频多；肾元亏虚，冲任不固，带脉失约，则月事异常；患者舌脉之象亦示阳气亏虚、阴寒内盛。故治当以温中健脾，补肾壮阳，填精固摄为主，阳盛则寒消。

方中以附子理中汤合右归丸为基础方化裁，一则补火生土，二则温补肾阳。方中大辛大热之附子与炮姜相伍，温中祛寒；气旺则阳生，故佐以党参、黄芪之品；脾阳不足，失于健运，水湿易滞，故辅以白术与黄芪相配，可达益气健脾、渗湿止泻之效；鹿角胶与附子相合温补肾中元阳，以使元阳得复，阴寒自消；配伍山药、熟地黄、枸杞子滋补肾阴，补脾养肝，寓有“阴中求阳”之义[15]；菟丝子、杜仲有强腰补肾益精之功，同时菟丝子与党参、山药相合，亦可益脾止泻；全方多用补养滋腻之品，多有滞脾助湿之弊，使得中焦脾胃运化壅滞，五脏之虚难以得复，故佐以木香、砂仁理气醒脾，此外砂仁还可化湿开胃、温脾止泻，以疗纳谷不香、食后饱胀、大便溏泄之症。诸药合用，紧扣病机，使火生土运，脾肾阳复，其病渐愈。

3 湿热浸淫痿证案

邓某，女，57 岁，2019 年7 月8 日初诊。主诉：四肢无力1 月余。患者于1 个月前农忙劳累后洗澡，次日出现双下肢无力症状，3日后站立行走不稳，上肢亦觉无力感，赴当地医院就诊，诊断为“格林-巴利综合征”，给予激素、维生素等西药治疗，持续月余未见转愈，遂转求于中医而来就诊。患者由轮椅推入诊室，刻诊：神志清，精神差，体型偏胖，四肢重着倦怠，手不可提重物，足不耐久立行走，足胫热蒸。平素喜食肥腻甘甜之品，近月余口淡纳呆，偶有恶心欲吐，寐可，小便短赤，大便溏，日3～4 次。舌质红，苔黄厚腻，脉濡滑。体格检查：双上肢肌力3 级，双下肢肌力1 级，膝反射减退，血压及心肺功能均正常。辅助检查：血清钾3.3 mmol/L。西医诊断：格林-巴利综合征。中医诊断：痿证，辨为湿热浸淫证。治法：清热利湿，健脾益气，通络舒筋。方予二妙散合参苓白术散。药用：苍术12 g，黄柏12 g，党参10 g，白术10 g，薏苡仁18 g，茯苓10 g，山药10 g，防己9 g，藿香9 g，佩兰9 g，白扁豆12 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2019 年7 月16 日二诊：四肢重着感著减，双下肢较前有力，站立行走渐稳，可脱离轮椅行走百米远，纳食好转，恶心欲吐症状已消，小便可，大便黏腻，日1次。舌质稍红，苔白腻，脉弦滑。患者诸症渐消，示辨证施治得当，守上方续服7剂，日1剂，早晚温服。

2019 年7 月24 日三诊：患者自行步入诊室，诉四肢肿胀重着感已消，活动复常，可进行适当体力劳作，纳食可，二便调。近3日夜寐欠安。患者症状虽已基本痊愈，但崔师思量该病进展缓慢，易于复发，且患者饮食不节，痰湿体质，脾胃虚弱，嘱其守上方加茯神20 g，取10剂，制丸，每日2次，每次10 g，续服2个月以巩固疗效，善其后。后电话回访（2020 年8 月30日），患者未再复发。

按痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不可随意运动而致肌肉萎缩的一种病症[11]。《素问·生气通天论》言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”[2]明确提出了湿热致痿的观点。湿为有形邪气，其性重浊黏滞；热为无形邪气，热附着于湿，胶着难解。湿热易于困脾，久则伤及中气，导致筋脉失养，肌肉弛软，而致痿证。若饮食不节，伤及脾胃，内生湿热，健运失司，一则加重湿邪停滞，二则脾胃虚弱，气血生化之源匮乏，肢体筋脉失于濡养，而致痿证。恰如《素问·藏气法时论》所言：“脾病者身重，善肌肉痿。”[2]本案患者发病时正值暑夏之季，暑湿交蒸，感受夏令邪气，湿热浸淫，流注筋络，气血不畅，痹而不仁而发为痿证。患者素喜食肥腻甘甜之品，脾胃受损，后天之本亏虚，可见四肢痿废、倦怠乏力等症；中焦受纳失常，可见纳谷不香、恶心欲吐、便溏等症，患者发病月余所见之象，皆因湿热内困未除、脾胃之气受损所致。其舌脉之象亦可为之佐证。故当以清热利湿，健脾益气，通络舒筋为主，使脾健运，湿自除，痿得愈。

方中以二妙散合参苓白术散为基础方化裁，既可清热利湿，又可健脾益气。方中黄柏味苦性寒趋沉降，取其苦以燥湿，寒以清热之意，长于清下焦湿热[16]；苍术味苦性温，健脾燥湿，疗脾胃生湿之源。二者配伍，一寒一温，标本兼顾，洁源清流，使湿去热清，正如《本草正》所述：“苍术与黄柏同煎，最逐下焦湿热痿痹。”[17]党参补脾健中气，和胃且生津；白术入脾胃，补益脾精，大养胃气，有“降浊阴而进饮食，升清阳而消水谷”之效[18]；茯苓、薏苡仁均为甘淡之性，共奏健脾止泻之效；山药性味甘平，有健脾益气之效；炒白扁豆性平微温，归脾胃经，有消暑化湿，和中健脾之功，《本草纲目》言其能“止泻痢，消暑，暖脾胃”[9]，为暑热之季良药；纵观病情发展，患者湿邪偏重，故加防己以增强利水消肿祛湿之效；长夏雨季，湿热胶着，酌加藿香、佩兰化浊；炙甘草健脾益气调诸药。全方有清化下焦湿热而不伤阴之效。本案对患者辨证施治得当，紧扣病机，消补并施，使湿去脾健，脾健湿亦无所留。崔师强调切不可守执泥古，若单纯清利湿热，则脾更虚而湿易生聚；若单一妄补脾胃，则易助湿化热，加重病情。故应辨清缓急轻重，标本兼顾，方可取效。

4 结语

细品上述医案可见崔师谙熟经方，辨证确切，圆机活法，祛沉疴，疗痼疾，效如桴鼓且有章可循，由此可见一斑。崔师常教导吾辈，临证之时要溯本求源，勤习经典，持之以恒，参悟医理，玩味经义，方可把握病情之玄妙。其强调既要重视辨证论治，亦要考虑对证用药，方证相应则取效可期；此外要切记行医先立德，一要耐心聆听病人倾诉，学会捕捉病情关键，二则要有仁爱之心，不可为一己私欲而开大方，重用名贵药材，而应择平淡之药、轻灵之剂，取得简药捷效。路漫漫其修远兮，吾辈自当勤勉学习。