李灿东论治眩晕病临床经验举隅

2021-03-26李佐飞黄文丰吴爱虹

中医药通报 2021年5期

●李佐飞黄文丰吴爱虹

李灿东教授，系福建中医药大学首届名中医，入选国家中医药领军人才支持计划—岐黄学者、国家百千万人才工程，被授予“国家有突出贡献中青年专家”荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。李灿东教授从事临床工作三十余年，对眩晕病的诊疗经验丰富，临床疗效显著。笔者有幸拜于李灿东教授门下跟诊学习，现将李灿东教授治疗眩晕病临床经验整理如下，以资借鉴。

1 从痰论治，随症加减

《中医内科学》将眩晕的病因分为“气血亏虚”“风阳上扰”“肝肾阴虚”“瘀血阻窍”等，然李灿东教授认为，“痰”是眩晕病更为多见的诱因之一。所谓“无痰不作眩”，李灿东教授亦深谙此道。随着生活水平的不断提高，在为人们带来丰富的物质享受的同时也带来了诸多问题，如多食肥甘厚腻之品、久坐少动以及面临的各种压力等都成为痰邪生成的诱因。且东南沿海地区气候较潮湿，易致痰邪生成，因此，“痰阻清窍，清阳不升”是目前眩晕病的常见病机。痰浊中阻者，常症见头晕，可伴头重如裹，还可因病程的长短、兼夹病邪的不同，而伴胸闷纳呆、四肢沉重、困倦乏力、便溏不爽、口干口苦、月经不调等不同症状。若痰邪久郁，其必化热，患者常诉口干、口苦，或渴而不欲多饮或少饮温水、口臭、尿频尿急而色深黄、心烦等不适，故李灿东教授临证时常加用竹茹、栀子等清热化痰之品。若痰浊阻滞，气机不畅，患者常表现为腹胀脘痞、胸闷不舒、经行腹痛、多发性结节肿块等，每遇此证，李灿东教授常喜用柴胡、枳壳（实）、青皮、陈皮、佛手、郁金等疏肝行气之药。若患者见舌暗、脉滑而涩，或诉痛有定处、入夜转剧，或面色黧黑、爪甲青紫，或经色暗黑、多夹血块，则为痰瘀互结，故其处方常加用桃仁、红花、丹参、三七、赤芍等活血化瘀之品。此外，李灿东教授认为气虚亦是痰生成的诱因，尤其是手术后患者，其常于处方中加用黄芪一药。正如陈士铎《石室秘录》所言：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉可仅治痰哉，必须补其气，而后带消其痰为得耳。”

2 五辨相参，整体把握

李灿东教授基于多年临床实践经验，提出“辨人、辨症、辨证、辨病、辨机”的五辨思维，丰富了临床辨证手段，提高了中医辨证论治的准确性和疗效。

2.1 辨人人是疾病的载体，中医所治疗的不仅是“病”，更是生病的人。同样的病，在不同年龄、性别、体质等方面的人身上，其临床表现都存在差异，故强调“因人制宜”，正如《医学源流论》言：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”年长者，所发眩晕多以虚或虚实夹杂为主，肝肾亏虚、气血虚弱、肝阳上亢等为常见主证或兼证，故临诊时可主以或辅以补益肝肾、平肝潜阳、补益气血等施治。中、青年所发眩晕，多为肝火上扰、痰湿中阻。李灿东教授认为现今中、青年面临生活、社会等方面压力，劳伤心脾、肝气郁结者亦不在少数，故治法除清泻肝火、健脾除湿外，亦常用养心安神、疏肝健脾之法。妇女生理以血为本，以肝为先天，临床常伴经、带、胎、产等相关疾病，又因女子多郁，故临诊时除常用的疏肝理气、养血益肝之法外，亦考虑其经、带、胎、产等相关疾病而随症加减。男子生理以精气为主，以肾为先天，年长者可随症加用补肾填精之法，而中、青年者，此法多不适宜，不可一概而论。

《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火……”《医宗正传·眩晕》指出：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”可见，不同体质的人所发眩晕的病因病机及治法亦有所不同。李灿东教授亦重视体质因素对眩晕病病程的影响，且体质相对较稳定，故临诊时常根据王琦教授体质分类法，运用益气、温阳、滋阴、疏肝理气、健脾祛湿等治法。在生活习惯方面，李灿东教授认为现今社会生活压力大、工作竞争强，嗜食肥甘厚味、三餐不规律、熬夜等因素亦可导致或加剧眩晕的发生、发展，故治疗上除运用疏肝理气、健脾和胃、养心安神等治法外，亦重视对患者不良生活习惯的纠正，以提高临床疗效。

2.2 辨病辨病是指对于疾病全过程的认识和把握，即辨病的病名、病的因果、病的新久及病的善恶。

首先，辨病名。李灿东教授认为，中西医对疾病的认识是不同的，即使是同一病名，其所包含的内容也各有差异。眩晕病，多见于西医的高血压病、颈椎病、梅尼埃病、耳石症等常见疾病，然而这类疾病患者并不都是以眩晕为主诉就诊的，故不应将其中医与西医病名生搬硬套。在治疗上，李灿东教授认为中西医结合能为眩晕病患者带来更多收益。如中西医结合治疗以眩晕或头晕为主诉的高血压病患者，不但有助于患者临床症状的改善、血压的控制，更能有效地延缓靶器官的损害[1]。

其次，辨病的因果。临床上，很多眩晕病患者就诊时，其所属证型并不明显，舌脉象亦不能明确反应病因，李灿东教授除重视患者刻诊所见舌脉及症状外，还重视其发病前的状态、生活习惯以及病情变化和诊治经过，综合考虑以寻找病因。如平素性急者突发眩晕，多为肝火、肝阳上扰所致；如素体肥胖、平素喜肥甘厚腻之品或饱餐后发作，多为脾胃气虚、痰浊上扰所致；如风吹则发眩晕、避之稍缓者，多为卫表不固、营卫不和所致。

再次，要明确病之新久。久病眩晕者，其病多虚，病位多深，病性多较为复杂，其治疗也难以速愈，甚则时有药后无效或收效甚微的情况，故需应用久病多虚、久病多瘀、久病多郁、久病及肾和久病入络等理论辨证施治。此外，李灿东教授对该类患者多用言语鼓励、疏导，帮助患者树立信心。新发眩晕者，其病多实、病位较浅且病性相对简单，其治疗则力求以速，避免病邪缠绵，转为慢性。

最后，辨病之善恶。年少、新病、体质壮实、生活习惯良好者，其所发眩晕预后较好；而年长、久病、素体多病、生活习惯不良者，则预后欠佳。若患者眩晕头胀，头痛面红，偏身肢麻，四肢颤动甚至突然昏仆，则有发展为中风病的可能，正如《医宗正传·眩晕》所说：“眩晕者，中风之渐也。”应当给予足够的重视，予中西医结合治疗，避免其进一步发展。

2.3 辨机眩晕病常见病机为痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降；或肝阳化风，肝风上扰清窍；或气血亏虚，清窍失养；或肾精亏虚，脑海失充；亦或是气滞血瘀，气血上养不畅，脑失所养。李灿东教授认为“痰”是眩晕病的常见病因，故遣方用药多采用行气化痰的方法，以温胆汤等加减进行治疗，往往收效显著。若患者兼证及舌脉象不甚典型，难以准确辨出证型，亦可从“痰”相关的病机入手，运用行气化痰等方法治疗。此外，还应注意病机的动态演变及兼夹，久病入络、久病多瘀等情况十分多见，处方时可据病情加活血通络之品。

2.4 辨症“症”不仅指症状，还包括患者的体征，如舌脉象、面色等。辨症，包含辨别症的三观、症的真假、症的偏全等。

第一，辨别症的三观。在宏观方面，李灿东教授治疗眩晕病，常根据患者发病的时间、节气及患者居住地的不同，加入升提、除湿、润燥、温补等药物。如长夏所发眩晕者，李灿东教授多在方中加用薏苡仁、陈皮等健脾除湿之品。在秋冬之季，则视病情加用沙参、麦冬等滋阴润燥之品。李灿东教授重视痰湿致病的另一个原因是：福建地处东南沿海地区，气候相对潮湿，且沿海地区海产品丰富，多食易助湿生痰。在中观方面，李灿东教授强调四诊信息的规范化及全面采集。如在脉诊时让患者解除压迫被诊手臂的物件（如手表、挎包、扣紧的袖口等）；重视诊室环境、患者状态等可能影响四诊信息采集准确性的因素[2]；在问诊时，常问及患者家族史、工作及生活情况等，以期全面、准确地收集四诊信息。在微观方面，对眩晕病患者的血常规、颅脑和颈椎磁共振、血压等检查项目，李灿东教授亦十分重视。如颈椎病所致眩晕者，除药物治疗外，李灿东教授常嘱咐患者注意调整坐姿、避免长时间使用电子产品等生活习惯方面的调整；对于高血压病患者，则建议其规律服用降压药并注意监测血压、清淡饮食等。

第二，辨别症的真假。临床上，部分眩晕病患者头晕伴气短懒言、肢体沉重，平素喜卧恶动，看似一派气虚之象。但细问之后，常发现患者此类症状于运动后明显改善，且其脉多滑而不弱。此为痰浊困阻肢体、清窍所致，故在辨别症的真假方面，应注意四诊合参，避免犯虚虚实实之误。

第三，辨别症的偏全。李灿东教授辨治眩晕病多以问诊为主，除问现病史外，常兼顾患者家庭、工作及家族史等情况，结合望诊、闻诊、切诊，四诊合参全面把握患者病情，尽可能减少诊断信息的遗漏，提高辨证的准确性。

2.5 辨证辨证论治作为中医认识与处理疾病的基本原则，是以中医整体观念为前提的，也是中医学的核心。辨证即对证的轻重、缓急及其兼夹主次等进行辨别。

首先，对眩晕病患者而言，辨其证的轻重有利于把握治疗方向，对其证的轻重的判断以相邻或者初末两次就诊作对比。如初诊患者眩晕发作时长2 小时或发时伴天旋地转，复诊发作时长减短或仅晕而不眩，亦是症状减轻的表现，故治疗仍可按初诊思路，根据复诊情况随症加减；反之则应重新辨证论治。

其次，在辨证的缓急方面，若患者出现眩晕突发或加剧，伴头痛目赤、言语不利、半侧肢体麻木时，常为肝阳暴亢、风火上扰或痰瘀阻滞脑络，若不及时处理则可发为中风；而久病眩晕，其证为痰瘀互结或气血亏虚或肾精不足等，若因外感六淫、饮食不节或内伤七情等因素导致其它证时，则应“急则治其标”或“标本兼顾”，根据新感病邪，运用相应的治法。

再次，辨别其兼夹主次。如脾气虚弱、痰浊中阻所发眩晕者，应明确脾虚、痰浊对眩晕发作的主次关系，以利于提高临床疗效。若患者以脾虚为主、痰浊次之，则重在补脾辅以祛痰化浊，反之则重在祛痰化浊而辅以健脾；如患者气血亏虚兼夹痰瘀互结时，亦须明确二者之间的主次关系，在治疗时有所侧重，以提高疗效。故辨眩晕患者证的兼夹主次要重视各种病因、脏腑虚实及各证型之间的主次关系。

3 温胆汤化裁，方简效验

在眩晕病的治疗上，李灿东教授认为，现今人们的生活习惯及工作环境易导致气郁和痰的发生，故临床喜用温胆汤加减治疗。温胆汤最早见于《外台秘要》引《集验方》，方中半夏（洗）二两，橘皮三两，生姜四两，竹茹二两，枳实（炙）一两，甘草（炙）一两，言其主治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。后世以此为基多有化裁，尤以收录于陈无择《三因极一病证方论》之温胆汤广受临床喜用。此方具有理气化痰、和胃利胆之功，李灿东教授所用之温胆汤亦是此方。其临证时，若患者头晕伴口苦、心烦、不易入眠，多为痰火扰心，常用黄连温胆汤加减，方中常加用百合、生地清心除烦、安神助眠；若患者头晕，平素伴鼻塞、恶风、常自汗出，属营卫不和，多以桂枝汤合温胆汤加减或玉屏风散合温胆汤加减治疗；若患者头晕伴双目干涩、视物飞蚊、脚踩棉花感，属肝肾不足，常加用枸杞、菊花及天麻、牛膝之属；若患者头晕头重，伴耳鸣如蝉者，常加用磁石、石菖蒲二药。李灿东教授所治眩晕病患者中，病程长者达十余年，临床症状繁多，但其处方却十分简单，所用之药多不超过12味，甚至7～8味，却效果显著。

4 验案举隅

庄某某，女，83 岁，2019 年3 月3 日初诊。主诉：反复头晕7年余。现病史：反复头晕7年，多处诊治病因未明确，辰下症见：晨起头晕、昏沉，困倦乏力，时有手麻，口干口苦，平素畏寒，喜饮温水，食量较少，胃脘不适，入睡困难，眠后易醒，醒后难寐，大便尚调，尿频尿急，无尿痛。舌暗苔白，脉细弦滑。辅助检查（2019年2月25日）提示尿常规：红细胞63个/μL，白细胞85个/μL。西医诊断：（1）头晕待查；（2）泌尿道感染。中医诊断：眩晕病，证属胆胃不和、痰热内扰。治法：清胆和胃，化痰止眩。处方：温胆汤加减。药用：酸枣仁15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，夜交藤15 g，神曲10 g，丹参15 g，生姜3片，甘草3 g。12剂，每日1剂，水煎服，日2次。

2019 年3 月24 日二诊：晨起头晕、口苦减。辰下症见：咽干咽痒，时有干咳，头皮稍痒，双腿后侧红斑，晨起流清涕，手脚稍麻，胃脘闷痛，口干不苦，食量较少，睡眠尚可，大便尚稠，尿频尿急，无尿痛。舌暗苔白，脉细弦滑。仍予上方去夜交藤，加党参15 g、桔梗8 g。12剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2019年5月5日三诊：患者诉头晕基本消失，继续以温胆汤加减6 剂以善其后。后随访6 个月，未见复发。

按本病患者源其年老，脾肾渐虚，加之调摄不当，水液温运失司，湿邪内生，阻滞经络，且其性重浊黏滞，故见困倦、乏力；湿邪久蕴化热，注于下焦，故见尿频尿急；湿聚成痰，痰浊蒙蔽清窍，故见头晕、昏沉；胆为清净之府，喜静谧，患者久病，痰湿蕴久生热，胆为痰热所扰，故难寐或寐而不安；胆热犯胃，加之脾气亏虚，故见胃脘不适、纳减、口苦；湿浊阻滞，血行不畅，故舌暗；脉弦则多为老年者之常脉；湿邪阻遏脉道故见脉细滑。四诊合参，患者病因为痰、湿、热兼杂，侵胆犯胃为主，故以温胆汤加减投之，切中病机。

方中半夏辛温燥湿化痰为君药。患者见口苦，故配以甘淡微寒之竹茹，以清痰湿所化之热；陈皮理气燥湿化痰；枳实亦可消痰；神曲健脾，茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；少许生姜和中培土，使水湿无以留聚共为臣药。佐以酸枣仁、夜交藤及丹参可助眠、化瘀。甘草调和诸药是为使药。

复诊时，患者药后头晕症状减轻，口苦减，但因又添新症，故以原方为主并随症加减治之。患者咽干痒、时干咳，故加桔梗利咽止咳，宣发肺气，使精微上布；纳少而见晨起清涕，此为脾肺亏虚，卫气化生不足，肌表失固，故加党参以补中益气、健脾益肺；患者睡眠改善，故去夜交藤。如此方药对机对证，故三诊后头晕基本消失，余症悉减。