基于“五因三全”原则浅谈沈宗国大剂量用药经验

2021-03-26赖继伟

中医药通报 2021年2期

●赖继伟郑峰

沈宗国主任是福建省名中医，从事中医临床工作已有60余年，并承担《中医内科学》教学与科研工作，深谙《内经》《伤寒杂病论》等中医经典著作，对《脾胃论》《丹溪心法》《神农本草经》也颇有研究。沈老精于中医辨证，熟知本草药性，深谙配伍规律，方精药简力宏，疗效颇为显著。先贤曾云：中药不传之秘，在于剂量。沈老在多年的临床实践中，喜用“霸道”大剂，尤其在急性病、危重病以及疑难病中，采用大方重剂，集中兵力，一击中的，速战速决，并逐渐总结出“五因三全”的大剂量用药原则。“五因”即因人制宜，因药制宜，因势制宜，因位制宜，因变制宜；“三全”即正气全，脾胃全，肝肾全。沈老医名远扬，医德崇高，笔者有幸侍诊左右，对其用药经验体会颇深，现总结如下。

1 “因人制宜”重体质

沈老根据患者体质强弱以及体质偏性的不同，大剂量用药的原则也有不同。若患者体质强盛，可耐攻伐，在精心辨证下，大剂量麻黄、桂枝等辛温峻猛之药，也可大胆用之；若是年老幼童，或久病体虚，或脏器发育不全，需慎之又慎，或投石问路，或精密布局，切勿孟浪。以麻黄为例，若患者体质壮实，风寒束表征象明显，沈老常用8～12 g，言在表者，速开鬼门之闭，汗而发之，速速驱邪于外，可大大缩短病程；若患者久病体虚，仍有风寒束表，则常只用3～5 g，或配伍荆芥、防风等辛温润剂加强透表之力，气虚明显者结合参苏饮，阳虚明显者配合麻黄附子细辛汤加减。沈老时刻关注患者体质强弱，因人制宜，加减用药。

在体质偏性方面，沈老化繁为简，将人体分成三种体质：阳热体质，平和体质，阴寒体质。体质偏性在人体不同病程时期、不同用药状态下也会有所变化，要时刻关注，谨慎加减用药。如患者本属阳热体质，伴有入睡困难，口干口苦，情绪暴躁等症，沈老常重用小春花50～60 g，取其清肝泻火之力，配伍生龙牡重镇安神，神曲健脾和胃，取得卓效后，若出现疲乏口干等虚象，改用养心汤加减，增强益气养阴安神之力[1]。

2 “因药制宜”谙药性

沈老深谙本草著作，熟知药性，充分结合药物自身的药力强弱、药材性质、药材来源、在方剂中的作用等因素，因药制宜。在药力强弱方面，若是全蝎、蜈蚣等虫类药，走窜穿透，药力强盛，常用3～5 g 冲服；若是薏苡仁、茯苓等甘平味淡，药食两用，药性和缓之品，常可重用至50～100 g。在药材性质上，以补益肝肾药物为例，籽类药如车前子、枸杞子等，用量会偏小，而生熟地、何首乌等根茎药，剂量则会偏大一些。沈老认为药材来源方面也需考虑，如生牡蛎、鳖甲、龟板等介类之品，取其重镇之性，剂量也会偏大，如用水牛角替代犀角使用，剂量也常用60～90 g。每个药物在处方的地位作用不一样，剂量也会有差异。沈老喜重用君药，如补阳还五汤加减治疗中风后遗症，君药黄芪常大剂量应用，甚有用至120 g者，取其健脾补气之功，振颓起废，配伍活血通络药，疗效非常[2]；又或用散偏汤治疗顽固性头痛者，主药川芎也常用至一两，覆杯而愈，未见辛温燥烈之弊。

3 “因势制宜”辨缓急

沈老常强调：有是证，当用是药，尤其在病势急迫、变化迅速等情况下，尤忌唯唯诺诺，贻误战机。在重病中，病势危急，重剂大方，力专效宏，快速扭转战局，尤其在发热性疾病，发热汗出，热势燔盛，甚有动风入血之象，常用大剂量石膏，剂量达30～90 g。沈老认为，石膏辛而微凉，辛而透散，达邪于外，一透一清，实为良药，大胆用之，无敛邪之弊。表寒重者，配伍麻黄加强透表；里热亢盛，大便数日不通者，配伍生大黄釜底抽薪，泻热下行；痰多难咳，神志变化者，配伍大剂量鲜竹沥化痰醒神开窍。病势急迫，非重不取，如在心力衰竭疾病的治疗中，水气内盛，上凌心肺，喘促不宁，常规利尿剂效果不佳者，常择用葶苈子，大剂量用至30 g。沈老认为，葶苈子泻肺实，平喘促，利水非一两不为功，配伍生黄芪可代替西药利尿药使用，阳虚者配伍真武汤，痰多者合用三子养亲汤等。

4 “因位制宜”分上下

病有病势、病位，病位不同，用药原则也不同。沈老曾言，“诸花皆升，诸籽皆降”，药有药性，而病有病位，两者需灵活应用，恰当结合。病在上部，取重剂以降逆，如病机属肝阳上亢，头晕头痛明显者，重用代赭石取重镇之性，收降逆之功，配伍大剂量牛膝引血下行；又或水饮上逆，上泛头面，蒙蔽清窍，晕眩不止，舌体胖大苔白厚者，常选用泽泻汤加减，泽泻恒用30～60 g，降痰饮，除浊水，配伍白术健脾制水，是治疗支饮眩晕的专方。病在中，取重剂镇守中焦，顾护脾胃，如重用生山药治疗急慢性腹泻，剂量常用60 g 以上，沈老认为，生山药药性平和，大剂量应用则健脾、益气、生津之力方显，用于急性腹泻时可速补人体气阴，在缓解期也有滋补强壮的作用。病在下部，非沉不达病所，如沈老治疗下肢痛风疾病，病机属湿热相合，流注下肢，痹阻经脉，常重用土茯苓，恒用60～120 g，清热利湿，通利关节力显，常配伍萆薢增强清利湿热之力，疼痛明显兼有瘀阻者合用大剂量威灵仙、丹参等。

5 “因变制宜”调剂量

在长期的临床实践中，沈老常结合患者的用药反应与临床效果来调整药物剂量，尤其是药性峻猛、辛温燥热之品。如沈老对于附子的临床应用颇有心得，提出附子重剂应用四大要点：手足不温、口不干、小便清长、舌体淡润嫩胖。在日常病症中，恒以15 g 炮附子为起始剂量，全程观察，若效果明显则逐渐加量，若患者出现口干舌燥、小便色黄、大便多日不通等用药反应，则应及时减少剂量。若病情危重，有厥脱之象，急煎重剂附子，配伍干姜、红参以挽狂澜。又如选用桂枝治疗心悸病，病机属心阳不足，尤其对阳热体质患者，先用10 g桂枝投石问路，显效后逐渐加量，如患者未出现明显口干舌燥、咽喉疼痛，剂量最多可用到30 g，配合甘草辛甘化阳，共奏温阳定悸之功。

6 祛邪不忘“正气全”

沈老在大剂量用药中，尤其注重扶助人体正气，他认为每个人体都有一套自我痊愈和修复系统，药物的作用，其根本目的在于增强人体自愈力，进而抵抗外界邪气入侵，药量以胜病为度，第一原则当是保人体正气周全。在用药过程中，不伤害人体正气；在邪气渐退之后，注意扶助人体正气，全程做到祛邪不伤正。如在人体发热性疾病，体温较高时，沈老应用大剂量石膏治疗，常反复叮嘱患者应少量频频温服，起到缓和清热，不伤自身正气的作用。热势亢盛，而自身正气虚弱者常配伍太子参、党参等益气之品；热退后，注重加用健脾益气，养阴生津之品，促进人体正气恢复。在痤疮疾病的治疗上，若气血亏虚，宜先注重气血恢复，选用当归补血汤补益气血，扶助正气，后期再配合忍冬藤、蒲公英等清热解毒药物，共起益气解毒，补血透托之功。

7 重剂用药“脾胃全”

“有一分胃气，就有一分生机”，沈老认为，脾胃为后天之本，脾胃的强弱，决定了所服用药物的吸收程度，尤其在大剂量用药下，全程顾护患者脾胃是十分重要的，切勿贪功冒进，否则后患无穷。沈老在临床上常从以下两方面做到兼顾胃气：一方面，精选药物，一药多用，配伍考究，用药得当；另一方面嘱咐患者少量频服，日常生活时配合揉腹动作。沈老认为揉腹是温通、温补、温润之法，有健运脾胃，促进循环等作用。以便秘为例，沈老认为临床上不应只会选用大黄、决明子等苦寒攻下之品，而忽视了以补为通，通因通用之法，临床上常用大剂量白术治疗虚人便秘，病机属气阳不足者，以大腹便便，大便数日一行，如厕时间长为辨证要点，起始剂量为50 g，甚有用120 g者，配伍枳实，消补兼施，升降并用，升清化浊，健脾助运。大便干结者，加入大剂量生地、玄参、麦冬；老年体虚者，加大剂量肉苁蓉、火麻仁等加强润肠通便效果，并嘱咐患者时常揉腹，点按天枢穴等，疗效令人满意。

8 久病迁延“肝肾全”

对于病程迁延的老年患者，或合并高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭等基础病的患者，沈老认为，肾为先天之本，肝肾同源，年老体衰、疾病消耗致肝肾不足，精血失养，可选用生熟地、山茱萸、生山药等药补肝肾，养精血，剂量为30～60 g。如对慢性肾衰竭后期患者，沈老擅用熟地，常重用至30～50 g，配伍附子、土茯苓等药温肾泻浊，填补精血，又合砂仁、陈皮行气运脾防止滋腻。对于老年人关节不利，病机属于肝肾不足者，常选用桑寄生、杜仲、续断等平和之品补益肝肾，剂量为30～50 g，配伍鹿衔草、豨莶草祛风除湿，舒通关节，大剂量应用却无辛温燥烈之弊。疼痛严重者，酌加大剂量芍药，常用至50～90 g，配合甘草酸甘化阴，达柔肝养筋，缓急止痛之效；阴阳两虚者，可加30～50 g 菟丝子、巴戟天等。其它补益肝肾的药物中，何首乌虽效轻，却兼有降脂减肥通便作用，而黄精、女贞子具有补益肾精，起延年益寿之功，也多选用。

9 用药方法

沈老在临床大剂量用药时遵循“五因三全”原则，即充分考虑到患者体质、年龄、用药史、耐药性、用药反应等因素，在保证用药安全情况下，注重全程扶助患者正气，顾护脾胃，滋养肝肾等。在方药剂量调整上，沈老主要有以下三种具体的用药方法。

9.1 补虚泻实常并行沈老认为，病程日久，病性多呈虚实兼杂之势：一方面，人体正气不足，无力抗邪；另一方面，病邪日盛，痰瘀留积，损耗正气，交织错杂，相互转化。因此，大剂量处方用药要祛邪不伤正，保胃气，存津液，补虚与泻实常一起应用，才能有故无陨。如《伤寒杂病论》中的水饮病，类比现代医学上的胸腔积液、腹腔积液等疾病，病程日久，虚实错杂，虚中夹实，因虚致实，气化功能下降，津液无以转化，失去正常濡养功能，因此常需补虚与利水并行。在日常临证中，君药常选用30～120 g 生黄芪健脾益气利水，配伍60～120 g 猪苓、茯苓等甘平淡渗药物，或选用炒牵牛子、龙葵等药力峻猛之品，利水与补虚并用；使药重用大枣，常用30～50 g，以甘缓补益，一则使药力缓和，一则防止伤及正气。阳虚者重用附子，温化水饮，佐以30 g生白芍酸收养阴，防止损伤阴血，温化有度。

9.2 善用反佐减其毒在药物配伍上，沈老在藏象学说、五行学说、阴阳学说等理论指导下，充分结合中药四气五味理论，并结合多年临床经验，善用反佐药物。常选用相对立的用药方式[3]，通过精巧配伍，取得协调统一的临床效果，亦有相反而成，出奇制胜。比如麻黄与石膏配伍，治疗外寒内热证，麻黄辛温解表发汗，大剂量石膏甘寒清泄里热，反佐生麻黄辛温解表发汗，二者药性、功效不同，配伍后，既能发表散邪，又能清泄里热。又如应用60～150 g 生黄芪治疗脏器下垂诸证，常反佐10～20 g枳壳，黄芪甘温益气，枳壳苦寒破气，二者一甘一苦，一温一寒，一升一降，一补一消，配伍后补而不滞，补中有通，也取得升清降浊的效果。又或治疗顽固性腹泻，下利日久，脾胃虚弱，气阴耗伤，内有湿热稽留，常用大剂量仙鹤草60～120 g，配伍酒大黄3～5 g,二者一敛一通，一收一滑，配伍后补脾益气，清利湿热，涩肠止泻效果力增，疗效显著。

9.3 中病即止不过剂沈老临床经验丰富，艺高术精，在急性病、危重病及疑难病中大胆采用大方重剂，单刀直入，力专效宏，挽大厦之将倾，每收奇效。他认为“王道无近功，养正积自除”，慢性病也应有方有守，重视药物疗效的积累，不可频繁更迭处方。采用王道之法无效后，方考虑用霸道重剂，并且中病即止，不可矫枉过正，损伤正气。如对顽固性关节疾病，疼痛严重，不可屈伸者，沈老认为乌头祛风散寒，通络止痛效果显著，临床上可从5 g开始加量，并嘱咐患者先煎，最多可用至30 g，得效后逐渐撤减，防止温燥过度，损伤人体正气。沈老认为治病的终极目标在于不药而愈，即通过锻炼、康复等方式达到治疗目的，而不用服药。临床上常嘱患者顺应四时，饮食有节，调畅情志。