引起食管溃疡的常见疾病及临床鉴别方法

倪培峰

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

食管溃疡是一种与不同病因引起的食管病变有关的临床综合征，其病理特点为食管各段黏膜层、黏膜下层或肌层破坏，形成坏死性病变。此病患者的临床表现主要为胸骨下段后方或高位疼痛，且疼痛多见于进食或饮水后，可放射至肩胛区、左侧胸部、颈部，疼痛在卧位时加重，部分患者可出现恶心呕吐、吞咽困难、体重减轻等症状。食管溃疡可由多种食管病变引起。本文主要是总结常见的几种引起食管溃疡的疾病，概括其主要的临床特点和鉴别方法。

1 胃食管反流病（gastrointestinalreflexdisease，GRED）

GRED主要是指由于食管下端括约肌功能紊乱，导致胃或十二指肠内容物反流至食管，引起食管黏膜糜烂或溃疡的一种消化系统疾病[1]。此病患者可并发食管出血、狭窄及Barrett食管（指食管鳞状上皮被胃黏膜上皮取代）。GRED是引起食管溃疡的主要原因。费贵军[2]、Daisuke[3]、Rantanen等[4]分别对274例、150例、86例食管溃疡患者的病因进行分析，发现其中由GRED导致食管溃疡的患者分别占39.8%（109/274）、48.0%（72/150）、79.1%（68/86）。食管裂孔疝（hiatal hernia）是指受膈肌、食管裂孔先天性发育异常、发生食管外伤或腹内压增高等因素的影响，导致食管的膈下段和胃上部经裂孔进入胸腔的一种疾病。史晓静[5]对187例食管溃疡患者的病因进行分析，发现其中由食管裂孔疝导致食管溃疡的患者占12.8%（24/187）。食管裂孔疝导致食管溃疡的本质是食管裂孔疝可引起GRED，减弱食管对胃内容物的清除能力，进而引起食管溃疡[1]。GRED所致食管溃疡的诊断标准：患者存在胃部或胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛感、反酸反食等症状，部分患者可出现食管外表现（如咳嗽、咽喉炎、哮喘发作、牙侵蚀等）[1]；对患者进行消化内镜检查可见溃疡主要发生于靠近贲门处的低位食管，溃疡以斑片状或条状为主，溃疡面较浅，周边平坦，食管黏膜充血[6]；对患者进行24 h食管酸碱度（potential of hydrogen，pH）可见其24 h内食管pH＜4的时间低于4%[1]。

2 食管肿瘤

食管肿瘤是引起食管溃疡的主要因素之一，其中以溃疡型食管癌最为常见。费贵军等[2]对274例食管溃疡患者进行病因分析，发现其中由食管癌导致食管溃疡的患者占24.5%（67/274）。另外，国内外也有原发性食管淋巴瘤合并巨大食管溃疡的报道，但其在临床上较为少见。食管肿瘤所致食管溃疡主要通过进行内镜检查及病理活检来诊断。

3 食管损伤

3.1 药物性食管炎

药物性食管炎是指由于服药方式或体位不当、食管运动障碍或狭窄等原因，导致药物通过食管缓慢并发生溶解，对食管产生机械性刺激及化学性刺激，侵蚀食管黏膜而发生的食管损伤。药物性食管炎多见于老年群体。临床上应用的药物中，能损伤食管的药物有80余种，最常见的此类药物为非甾体类抗炎药（如阿司匹林、柳氮磺吡啶、对乙酰氨基酚等）及高酸性药物（如四环素、克林霉素、硫酸亚铁、维生素C片等）。有研究表明，口服阿司匹林的老年心血管疾病患者食管溃疡的发生率约为37.1%。药物性食管炎所致食管溃疡的诊断标准：患者有服用易致食管损伤药物史，且存在发生药物性食管炎的高危因素（如睡前服药、半卧位服药、服药时饮水少、高龄、食管狭窄等），且停药后其症状和体征可得到缓解[7]；进行消化内镜检查可见食管溃疡多发生于食管中段，食管下段较为少见，病变区域为片状或条索状的充血、糜烂、溃疡病灶。

3.2 其他食管损伤

引起食管溃疡的其他食管损伤因素包括食管物理性损伤（食管受到冷、热、辛辣等刺激）、化学性损伤（食管受到强酸、强碱、毒药等腐蚀剂的刺激）、机械性损伤（食管受到粗糙硬性食物、异物的刺激）、医源性损伤（进行内镜治疗、放置胃管及进行放射性治疗所致食管损伤）等。可根据患者的相关病史及对其进行消化内镜检查的结果诊断其发生食管损伤所致食管溃疡的类型。

4 食管感染

4.1 真菌性食管溃疡

真菌性食管溃疡是指由真菌感染引起的食管溃疡，其最常见的致病菌为白色念珠菌，由曲霉菌引起的真菌性食管溃疡较为少见。机体免疫力低下者（如长期大量使用广谱抗菌药物者、长期接受激素或抗肿瘤治疗者、慢性病患者、营养不良者、年老体弱者等）是真菌性食管溃疡的高发群体。真菌性食管溃疡的诊断标准：病变可发生于食管全段；进行内镜检查可见食管黏膜上皮覆盖有乳白色或黄白色假膜，假膜剥脱后可见食管黏膜充血、水肿、糜烂或局限性溃疡[8]；进行食管刷检或组织病理学检查发现真菌菌丝可确诊此病。

4.2 病毒性食管溃疡

病毒性食管溃疡是指由病毒感染引起的食管溃疡。引起病毒性食管溃疡的病毒包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人类获得性免疫缺陷病毒（Human-acquired immunodeficiency virus，HIV）、人 乳 头 瘤 病 毒（human papillomavirus，HPV）等。恶性肿瘤患者、获得性免疫缺陷 综 合 征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者、使用免疫抑制剂等免疫功能低下的患者是病毒性食管溃疡的高发群体。病毒性食管溃疡的诊断标准是：患者的临床表现主要为胸骨后疼痛，可伴有头痛、咽痛等上呼吸道症状；进行消化内镜检查可见溃疡多发于食管中上段，溃疡表浅，较少侵及黏膜下层，界限清楚，可单发或多发，呈较规则的圆形或椭圆形，溃疡底部光滑，溃疡之间的食管黏膜正常[9]；进行病原学检查可确诊此病。

4.3 食管结核

食管结核在临床上十分少见。食管结核患者占胃肠道结核患者总数的0.2%～1%。食管结核多为继发性结核病，主要是由患者吞噬带有结核分枝杆菌的痰液、结核分枝杆菌直接蔓延至咽喉部、结核分枝杆菌发生血行转移或淋巴结转移、结核分枝杆菌侵犯食管毗邻组织所致。食管结核可分为隆起型和溃疡型（其中隆起型多见），二者可相互转变。隆起型食管结核主要表现为黏膜下出现肿物、黏膜表面溃疡或凹陷。溃疡型食管结核的主要表现为直径较小的溃疡，溃疡底部平坦并伴有颗粒状增生，溃疡边缘较锐利，周围黏膜正常[6]。食管结核可同时存在溃疡病变和隆起病变，故易被误诊为食管癌。食管结核所致食管溃疡的诊断标准：患者除了存在吞咽困难、胸骨后灼痛等食管溃疡的症状外，还可出现低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；患者有结核病史或活动性结核病人接触史；进行超声内镜检查可见食管壁内占位或全层增厚，病变内部回声不均匀且边界不清，常伴有纵隔肿大及淋巴结钙化[10]；进行结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）的结果呈强阳性，进行T-SPOT试验的结果呈阳性，进行抗酸染色检查可见结核分枝杆菌。

5 食管炎症性疾病

5.1 食管克罗恩病（esophagealCrohn′sdisease，ECD）

克罗恩病是一种病因不明的慢性非特异性炎症性疾病，可侵犯消化道的任何部位。ECD的发病率为0.2%～1.8%。此病有家族遗传性，且多见于儿童（ECD患儿约占此病患者总数的40%）。ECD所致食管溃疡的诊断标准：患者多无特异性表现，合并有回盲部克罗恩病的患者可出现腹痛、腹泻、排黏液血便等症状，部分患者可出现关节炎、口腔鹅口疮样溃疡或结节性红斑等表现[11]；进行消化内镜检查可见食管黏膜充血水肿、糜烂溃疡，呈鹅卵石样改变，管壁僵硬、狭窄、梗阻，且病变多呈节段性、跳跃式分布；进行外周型抗中性粒细胞胞浆抗体、抗酿酒酵母抗体、抗大肠埃希菌膜外孔蛋白C抗体、抗细菌鞭毛蛋白抗体检测的结果呈阳性[8]。

5.2 食管白塞病/贝赫切特综合征（Behcet’ssyndrome，BS）

白塞病也叫BS，是一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性复发性多系统免疫损害性疾病。此病可累及患者全身的血管。有报道称，白塞病累及消化道血管的几率为10%～50%，但其累及食管血管较为少见[12]。白塞病所致食管溃疡的诊断标准是：患者的食管表现无特异性，其食管外表现有复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄膜炎（口-眼-生殖器三联征）等；进行消化内镜检查可见溃疡为单发或多发，深浅不一，大小不等，边缘充血，边界清楚，呈圆形或椭圆形[8]，溃疡加深可并发消化道穿孔、出血或瘘管；部分患者的冷球蛋白检测结果呈阳性、血小板凝集功能增强，其HLA-B51基因的阳性表达率为57%～88%[13]。

5.3 嗜酸细胞性食管炎（esoinophilicesophagitis，EOE）

EOE是一种以嗜酸性粒细胞浸润食管壁为主要特征的炎性疾病。此病好发于有过敏体质或过敏疾病家族史的儿童及青壮年人群体，其在男性和女性中的发病率之比为3:1。此病的发生可能与患者摄入或吸入过敏原后诱导免疫反应有关。EOE的发病率为0.001%～0.4%，近年来其发病率有增高的趋势。存在GRED、食管结核、食管克罗恩病、食管寄生虫感染等均可造成食管黏膜内的嗜酸性粒细胞增多，需要与EOE相鉴别[14]。EOE所致食管溃疡的诊断标准：进行病理活检发现嗜酸性粒细胞≥15个/每高倍镜视野；外周血中肥大细胞增多[15]。

6 小结

综上所述，食管溃疡可由GRED、食管肿瘤、食管损伤、食管感染、食管炎症性疾病等食管病变所致，临床上应对此病的病因进行准确的诊断（诊断方法包括询问病史、观察临床表现和内镜下表现、进行组织病理学检查、诊断性治疗等），以便对患者进行对症治疗，改善其预后。