重型颅脑损伤患者早期肠内营养研究新进展

李君香，孙 玉

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院神经外科，安徽 芜湖 241000）

颅内出血及脑挫伤多半是重型颅脑损伤引起，重型颅脑损伤常使颅内压增高，而颅内压增高又会引起严重的并发症［1］，急性颅脑损伤的患者，往往内环境处在高消耗、高分解、高代谢的状态，这些因素常引起患者应激性消化道黏膜损伤，造成患者消化功能大大减退，因而，对患有急性重型颅脑损伤的患者，进行早期合理的肠内营养支持可帮助降低患者病死率［2］。早期行肠内营养支持已受到越来越多医护人员的重视［3］，本文对重型颅脑损伤患者行早期合理肠内营养支持进行综述。

1 早期重型颅脑损伤的代谢变化

大脑是机体调节代谢活动的中枢，重型颅脑损伤会造成机体内环境代谢发生改变，其中包含激素信使构成会发生改变及损伤的脑细胞会引起机体发生脑及全身炎症反应［4］。重型颅脑损伤后的患者机体内环境处于高代谢状态与其损伤的程度密切相关，倘若患者不进行营养给予，体内的能量将会消耗殆尽，造成患者营养不佳、体质不佳，导致患者伤口愈合延迟，大大增加感染几率，患者病死率也相应增加。大量相关文献报道：在早期治疗重型颅脑损伤的患者，不仅需要治疗原发病，还需要积极进行合理的肠内营养，这样不但对患者内环境代谢进行很好的改善，而且对患者的消化道黏膜有着很好的保护作用。增强患者免疫力，颅脑损伤引起并发症的发生率大大降低，患者生存质量及病死率都会得到很好的改善［5］。重型颅脑损伤会激发机体内环境发生应激反应，造成损伤的脑细胞分泌大量的激素（肾上腺皮质醇激素、生长激素、大量的儿茶酚胺及胰高血糖素），影响机体内环境的代谢。虽然儿茶酚胺在机体应激状态下可帮助机体维持血压的稳定和保证重要器官的灌注，但是与此同时也增加了机体的代谢率及耗氧量，胰高血糖素增加机体糖原的分解，蛋白质水解也相应增强，造成患者肌肉的萎缩。对于重型颅脑损伤的患者，通过早期合理的肠内营养给予外源性的能量，有助于减少患者自身对内源性能量的消耗，从而降低机体内环境的分解代谢率。

2 早期肠内营养对重型颅脑损伤患者机体的影响

正常情况流入胃肠道的血量约占循环血量的30%，机体处于休克或严重损伤的情况下，机体为保护重要器官使得有效血容量发生重新分配，且胃肠道的血灌注量会明显下降。相关报道当机体全身血容量下降10%，可引起胃肠道灌注量下降40%，研究发现当机体处于应激状态下，缺血发生早且恢复晚的器官为胃肠道，容易发生损伤甚至衰竭［6］。且应激状态下胃肠道黏膜屏障功能发生障碍，导致细菌或毒素透过受损的屏障进入机体，引起内环境发生不同程度的全身炎症反应综合征，进一步加重内环境功能紊乱［7］。研究表明在重型颅脑损伤处于应激状态下的患者，消化系统中胃肠道血流灌注急剧下降，发生胃黏膜病变的几率约91%［8］。患者预后的一个重要影响因素为患者胃肠道功能损伤程度，且此观点已被证实［9］。

当前临床上越来越多的医师已意识到胃肠道消化系统除了具备消化和吸收功能外，还在肠源性高代谢、感染和免疫几大方面都有着重要的作用，因此临床上肠外营养向肠内营养的转变在逐渐上升［10］。在重型颅脑损伤的患者中，神经外科医师如何使患者胃肠道屏障功能不受损伤相当重要，其可以降低肠源性感染的几率，是患者能否抢救成功的关键步骤。早期肠内营养可帮助胃肠道蠕动及胃肠道黏膜生长、促进胃肠道加快排除淤积的内容物，可有效阻止肠道细菌与黏膜长时间接触，减少因细菌引起的肠黏膜损伤［11］。早期适量的肠内营养可刺激胃肠道蠕动，使胃肠道黏膜血灌注量增加，胃肠道黏膜不容易发生缺血坏死，进而增强胃肠道黏膜的自身保护与修复功能。肠内营养物质可中和胃酸，胃黏膜得到相应保护，肠内营养可更好的维持机体内环境的水电解质平衡，因为肠内营养所包含的离子与微量元素比肠外营养更能接近机体内环境，从而更好的维持重型颅脑损伤的患者机体内环境的稳态。重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持若给予及时且准确，可大大降低应激性溃疡发生率。10 mL·h-1的持续管饲有助于胃肠道功能恢复，患者胆汁淤积发生率明显得到改善［12］。

重型颅脑损伤患者由于机体高代谢状态使自身蛋白质分解代谢加速，主要体现在机体自身体重下降、蛋白含量下降，机体代谢呈现出负氮平衡，且持续2～3 周才恢复正氮平衡，从而使患者出现低蛋白血症。患者高代谢状态不但会耗竭机体储存的能源，还会损伤机体各个系统及器官，增加重型颅脑损伤患者死亡率。早期适量肠内营养可有效减轻继发性损伤［13］。研究报道患者应用肠内营养后，机体内血清蛋白较应用前有着明显提高，提示肠内营养的应用，对患者的氮平衡及蛋白合成都有很大的帮助作用［14］。重型颅脑损伤使患者出现内环境代谢紊乱及免疫功能下降。DONALDSON J 等［15］报道患者在受伤后3 d内迅速出现免疫功能抑制。

3 早期肠内营养的应用

3.1 早期肠内营养时间选择 重型颅脑损伤患者其个体临床表现存在很大差异，因而在患者中应用营养支持也存在差异，若生命体征不稳定且消化道发生了应激性溃疡的患者往往不能应用肠内营养，相反这些患者需要应用全肠外营养支持。对受伤后48 h 内的患者，腹部听诊肠鸣音已恢复，且胃肠道无明显出血的重型颅脑损伤患者即可应用肠内营养，并有报道建议鼻饲饮食［16］。对于重型颅脑损伤患者在应用肠内营养时需要选择合适时间，当前国内外大多数都提倡早期进行肠内营养，多数认为患者在受伤后很短的时间内就继发胃肠道功能损害，早期合理肠内营养可促进胃肠道蠕动及减少胃肠黏膜损害，不仅较肠外营养更适合机体内环境的需求，而且在患者的安全方面也会更好［17-18］。对于早期进行合理肠内营养这一观点已获得许多学者认同，但学者们对于“早期”的时间把握目前没有得到很好的统一，有学者报道患者在受伤后6～24 h 可进行肠内营养支持［19］，也有学者认为在患者受伤后24～48 h进行合理肠内营养［20-21］。

3.2 早期肠内营养途径的选择近年来，患者在肠内营养中所采用的管饲有多种途径包括鼻空肠管、鼻胃管及各种造瘘管，具体哪种途径对患者疗效最佳目前没有统一标准。在临床上最常见管饲方法为鼻胃管，该种途径也是最广泛的一种。此方法简单易操作，但此方法并不适用于那些胃排空延迟造成营养供给不足的患者。余萍［22］研究报道由于鼻空肠管插入深度较鼻胃管深，可避免患者因胃排空异常引起的不适感。鼻空肠管主要应用在胃内喂养禁忌的患者中，此途径一般不会引起患者误吸及反流等并发症，可降低患者肺部感染发生率。最新研究报道经皮内镜胃造瘘术（PEG）在给予患者胃肠减压的同时还可实施肠内营养，且对其护理也相当便捷。此微创方法在患者病程中大大减少反流、肺部感染发生几率。此方法主要适用于那些重型颅脑损伤患者不能经口进食且需要实施肠内营养［23］。

3.3 早期肠内营养辅助添加剂的选择PAINTER TJ等［24］研究发现在患者应用肠内营养支持时若添加一些免疫增强剂，可帮助提高患者机体前白蛋白含量以及增强抗感染的能力，如谷氨酰胺、精氨酸等氨基酸及一些脂肪酸如ω-3脂肪酸。起到肠道屏障作用的物质为谷氨酰胺，当机体内谷氨酰胺消耗过多时，会造成肠绒毛萎缩，且会引起机体紧密结合蛋白表达明显下降，造成患者机体胃肠道通透性明显增加。重型颅脑损伤患者，倘若谷氨酰胺得到及时给予，对患者胃肠道屏障功能恢复有很大帮助［25］，有研究报道精氨酸在颅脑损伤患者中保护神经方面起着重要作用［26-27］。重型颅脑损伤患者肠内营养中若系统添加精氨酸，不仅可刺激肉芽组织、毛细血管生长及胶原蛋白沉积，进而对神经恢复有很大帮助作用，还能对因脑部供血不足导致的神经损伤有明显改善作用［28-29］。当外界给予患者补充ω-3脂肪酸可替代机体内环境细胞膜上ω-6 脂肪酸，降低炎症介质产生，使机体超敏反应明显改善，有助于维护机体内环境的免疫功能，减少机体内毒素位移机会［30-31］。根据相关研究报道，ω-3脂肪酸在降低血脂及炎症性疾病风险方面可能产生一定的积极作用，倘若患者有长期口服抗凝药物病史，则不建议使用ω-3脂肪酸，因为可能增加患者出血风险［32］，因而，肠内营养添加ω-3 脂肪酸辅助剂可增强患者免疫功能，大大降低患者感染几率，预后能得到明显改善。但对于口服抗凝药物的重型颅脑损伤患者应用ω-3脂肪酸需慎重考虑。张纪兰［33］研究报道重型颅脑损伤患者使用益生菌后，患者格拉斯哥评分法（Glasgow coma score，GCS）评分有明显改善。一项研究分析在重型颅脑损伤患者早期实施肠内营养时，若添加微生态制剂如益生菌及合生素等可缩短患者在ICU 的住院天数，并可减少患者死亡及感染发生率［34］。

3.4 早期肠内营养的常见并发症的护理临床神经外科医师和患者及家属共同关注患者应用肠内营养后是否会出现相关并发症，也是临床护理工作的重点，肠内营养最常见的并发症为腹泻，然而应用肠内营养后造成患者腹泻的原因有多种，如静脉输注大量抗生素、患者高脂高渗饮食及食用温度较低的饮食等。为了防止患者发生腹泻，临床护理工作者需要对患者做好基础护理，可在患者饮食之前给予加热处理，有关临床研究已证实肠内营养添加多纤维可很好的降低患者腹泻发生率。反流、误吸也是常见且严重的并发症，在鼻饲进行肠内营养前需检查患者胃有无排空及患者呼吸道有无分泌物等。临床护理人员也需详细了解患者的病情及既往史，是否存在对某些食物不耐受或患者本身胃肠道功能不佳［35］。

综上所述，重型颅脑损伤患者制定一个良好全面的肠内营养方案，对其机体恢复起着很大帮助作用。患者起始应给予小剂量，逐渐增多至全肠内营养，倘若患者无法承受其制定的方案，可适当减少剂量或更改为更精准的个体化肠内营养途径。肠内营养未来的发展趋势是取长补短，根据其优缺点制定出更为精准的肠内营养方案。