醛固酮腺瘤的微创手术治疗进展

赖世昌，张国玺，钱 彪

（1. 赣南医学院2018级硕士研究生；2. 赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

原发性醛固酮增多症（Primary Hyperaldosteronism，PHA）被称为肾素非依赖性醛固酮增多症。该疾病的主要特征是醛固酮的自主分泌，独立于肾素，导致盐皮质激素受体（Mineralocorticoid receptor，MR）过度活化。据统计，5%～20%的高血压患者患有PHA，是继发性高血压中最常见的病因［1］。醛固酮腺瘤（Aldosterone-producing adenoma，APA）作为PHA 的重要病因之一，与肾上腺皮质增生一起占PHA 病因的90%以上。APA 是肾上腺的良性肿瘤，肿瘤直径一般在1～2 cm，生长较为缓慢，极少侵及周围脏器或发生恶变。然而，其过量分泌醛固酮激素导致高血压、低血钾、碱中毒等为主的临床症状。因此，APA 比原发性高血压患者有更高的不良心血管事件和慢性肾脏疾病的发生率［2］。APA 作为可能治愈的PHA 病因之一，外科手术发挥着举足轻重的作用［3］。本文对APA 的微创手术方式进行综述。

1 传统腹腔镜手术

20世纪90年代以前，APA的治疗以开放手术为主。肾上腺覆盖在肾脏上极，与肾脏一起包裹于肾周筋膜内，属于腹膜后位器官。为达到良好的显露效果，开放手术常需做较大切口，有时甚至需切断部分肋骨，手术创伤较大，患者术后恢复较慢，术后并发症也较多。GAGNER M［4］首次报道了经腹腔途径的腹腔镜肾上腺切除术，证实了腹腔镜肾上腺切除术的可行性和安全性。MERCAN S［5］报道了经腹膜后途径肾上腺切除术。随后，腹腔镜手术治疗APA 逐渐被临床广泛应用。与开放性手术相比，腹腔镜手术在肠道功能恢复、术后疼痛、住院时间等方面具有显著优势［6-7］。因此，腹腔镜肾上腺切除术成为治疗APA 的主流，并成为治疗APA的金标准［8］。临床上根据手术入路的不同，主要将腹腔镜肾上腺切除术分为经腹腔肾上腺切除术（Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA）和经腹膜后肾上腺切除术（Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA，也称为后腹腔镜肾上腺切除术）。

1.1 经腹腔肾上腺切除术在开展腹腔镜肾上腺手术的初期，多数学者采用TLA。TLA 的优势主要体现在：①操作空间大，解剖标志清楚，初级医师容易掌握；此外对于过度肥胖患者的肾上腺切除手术，TLA 避免了RLA 过多的游离肾周脂肪；②适应证广泛，尤其适合巨大肾上腺肿瘤；③在解剖游离肾上腺过程中，腹腔入路能快速控制肾上腺中央静脉，减少肿瘤细胞血运转移的可能［9］。

但TLA 的缺点也很明显。由于肾上腺位置较深，周围有结肠、胰腺、脾脏、肝脏等脏器覆盖，在寻找肾上腺过程中，往往还需解剖游离结肠等周围脏器及其包裹的腹膜，因此，术中容易发生胃肠道损伤等情况，且术后胃肠道功能常恢复较慢。

1.2 经腹膜后肾上腺切除术RLA 能直接通过腹膜后间隙抵达肾上腺，而无需进入腹腔游离腹腔脏器及其腹膜，也避免了对既往有腹腔手术史造成的腹腔粘连的游离。因此，对患者胃肠功能干扰较小，患者术后胃肠功能恢复快。但腹膜后腔无天然间隙，在手术过程中需要人工分离筋膜建立操作空间，用15 mmHg CO2气压保持间隙。当然，后腹腔途径仍然存在操作空间小、术中缺乏明显的解剖标志、处理血管难度大等缺点。ZHANG X 等［10］首次在国际上提出了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术，发现在肾上腺腹面、背面、肾上极面周围的肾周脂肪存在相对无血管区域，在此3个层面解剖能完全游离出肾上腺及肿瘤，具有出血少、解剖层次清晰、邻近器官损伤几率低、手术时间短等优势，现已被广泛应用。

1.3 传统腹腔镜手术入路的选择TLA 与RLA 在临床上被广泛应用，两种手术方式均安全、有效。关于RLA与TLA的优劣一直存在争议。

一项包含65例病例，APA 直径＜7 cm 的随机对照研究显示，RLA 与TLA 相比，手术时间短、术中失血量低、术后住院时间短、禁食时间短，而在术中中转开放手术率与术后近期并发症发生率方面无明显差异［11］。最近一项Meta 分析显示，两种手术方式手术时间、术后并发症、术中失血量、中转开腹率方面无明显差异，但RLA 在胃肠道功能恢复、术后下床时间方面略有优势［12］。汪涛等［13］对36 例肿瘤直径＞6 cm 腹腔镜肾上腺切除术进行分析，认为TLA与RLA 在手术时间、术后住院时间、术后引流管留置天数、术后并发症方面无明显差异，但术中失血量RLA 明显高于TLA。对于巨大肿瘤而言，经腹腔入路更具有优势。姚友生等［14］认为在选择TLA 与RLA 时，不仅要考虑肿瘤大小，还应考虑其它如肿瘤位置、数目及患者情况等因素。

2 单孔腹腔镜手术

传统腹腔镜因其具有对患者创伤小、恢复快等优势成为目前主流的手术方式，但仍需在体表建立多个操作通道。为了进一步减少手术创伤、较快术后恢复、提高美容效果，单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）手术应运而生。LESS即将腹腔镜多个通道集中到单孔端口上，通过单一端口上的腹腔镜及器械通道完成手术。LESS可分为经脐LESS 和经后腹腔LESS。基于脐部存在天然褶皱可使腹部切口疤痕不明显，美容效果更佳的原因，临床中经脐LESS 更为普及。经脐LESS 与传统腹腔镜手术相比具有术后疼痛轻、穿刺相关并发症低、美容效果佳等优势［15］。

HORA［16］回顾性比较15 例腹腔镜肾上腺切除术及15 例LESS 肾上腺切除术，所有病例均是非肥胖患者，BMI值＜34 kg·m-2，肿瘤最大径＜7 cm，所有患者既往无手术史。结果表明，LESS组手术时间略长于传统腹腔镜组，在失血量、术中并发症方面无明显差异，但LESS 术后疼痛评分低、术后美容效果较显著，术后中远期的并发症方面两种手术方式并无明显差异。WANG 等［17］对比分析了51 例LESS 肾上腺切除术和65 例传统腹腔镜肾上腺切除术。两组手术在术后并发症（4/51 vs 5/65）、手术时间（70.4 min vs 65.5 min）和术后住院天数（5.7 d vs 6.1 d）方面差异无统计学意义，但LESS 组镇痛需求低、患者疤痕满意度较好。

尽管LESS 优势明显，但LESS 常需特殊的操作通道，价格昂贵，且术中操作过程中腹腔镜与器械操作成平行关系违背了“三角分布原则”，加之腹腔镜与器械之间会存在相互干扰现象，操作难度大，手术风险高［18］。

我们在经脐单孔腹腔镜技术基础上进行改进，创新了耻骨上辅助单孔腹腔镜技术（Suprapulic-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，SA-LESS），在脐上下缘置入2个普通Trocar 置手术器械，在耻骨上区阴毛覆盖区放置观察镜Trocar，手术标本从耻骨上切口取出，因耻骨上有阴毛覆盖，切口疤痕不明显。肾上腺腹膜面、肾脏面、膈肌面有大量疏松结缔组织或脂肪，少有血管，而肾上腺腹膜面最为表浅，最适合经腹入路直接切开。我们行SA-LESS 肾上腺切除术，要求患者健侧卧位，使空腔脏器垂向健侧，做“┐”形切开，首先横行切开肾上腺上缘韧带组织，然后沿肾上腺内上侧向下游离直到暴露右肾上腺中央静脉或左肾静脉。这样便可快速定位肾上腺及处理肾上腺中央静脉达到快速切除肾上腺的目的［19］。ZOU X F 等［20］研究表明，SA-LESS 肾上腺切除术安全、有效，既保留了LESS的优势，又大大降低了手术难度，且无需特殊腹腔镜操作器械，值得临床应用。

2.1 经自然腔道腹腔镜手术对微创的追求推动着微创外科技术的发展，以最小的创伤达到治愈患者的目的是外科医师更高的追求。经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic sursery，NOTES）顺应了这一要求。NOTES 的常用路径主要包括经阴道、膀胱、直肠、胃等。在泌尿外科中应用最为广泛且最安全的是经阴道NOTES（Transvaginal NOTES，TV-NOTES）。

我们于2010 年5 月，在国内率先开展临床TV-NOTES 肾切除术，随后便开展了TV-NOTES 肾上腺切除术，该技术要求患者取截石位，健侧60°，在脐左右侧各置入10 mm和5 mm套管，在腹腔镜监视下，自阴道置入10 mm套管，手术操作同传统经腹腹腔镜，术后标本从阴道切口取出。ZOU X F 等［21］研究初步证明了该术式的可行性和安全性。此外，有研究表明，TV-NOTES 与传统腹腔镜相比，可获得同样的临床治疗效果。但TV-NOTES 术后疼痛更轻、恢复更快、美容效果更佳；且不增加术后远期并发症，对患者术后性功能、生育功能也均无不良影响［21-23］。

3 机器人辅助腹腔镜手术

尽管传统腹腔镜相对于开放手术是外科技术发展的极大飞跃，但其存在如下缺点：操作器械远端可旋转范围有限，二维图像普遍缺乏对空间的深度感知，腹腔镜的摄像头因人工操作容易产生震颤。达芬奇机器人手术系统提供了放大10～15倍的三维立体视觉和稳定可靠的摄像头，能够清晰呈现组织细节，易于辨认重要血管、组织等；6个关节自由旋转的铰链式操作器械加上震颤滤过，使得手术操作灵活、精细。此外，根据人体工程学设计的机器人工作站使得手术医师可以不接触患者，且可坐着手术，极大地提高了外科医师的舒适度。但机器人手术也存在手术成本高、缺乏触觉反馈等缺点。机器人辅助腹腔镜手术入路、方法大致与腹腔镜手术类似，也可分为经腹腔入路和经腹膜后入路。两种机器人辅助腹腔手术入路的优缺点与腹腔镜大致相同。BRANDAO L F 等［24］进行了一项包括600 例肾上腺微创手术的Meta 分析，结果表明机器人肾上腺手术的手术时间和中转开放手术的发生率与腹腔镜肾上腺类似。但机器人肾上腺手术住院时间短、出血少、术后并发症低。对于多数APA 而言，机器人与腹腔镜手术都能达到良好的治疗效果，考虑患者成本等因素，APA 的治疗仍首选腹腔镜。对于＞6 cm 的巨大肾上腺肿瘤，因肿瘤血供丰富，术中分离血管需要精细操作；巨大肿瘤周围组织关系复杂，腹腔镜肾上腺切除术有时不能得到满意效果。时京等［25］认为机器人辅助腹腔镜肾上腺切除具有显示清晰、操作精细的优势，对肿瘤刺激更少，操作更加轻柔，适合巨大的复杂性肾上腺肿瘤。MORELLI L 等［26］认为在治疗巨大肾上腺肿瘤方面，机器人辅助肾上腺切除术与普通腹腔镜肾上腺切除术相比，前者具有手术时间短、术中中转开放手术率低、术后住院时间短及术后并发症率低等优势。

3.1 机器人辅助单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术在操作上有诸多缺点，而达芬奇手术机器人有灵活的操作系统，二者结合能部分缓解单孔腹腔镜手术操作上的不便。目前机器人辅助单孔腹腔镜主要应用于肾脏肿瘤方面，在肾上腺的应用略有报道。APA 肿瘤一般较小，肾上腺手术属于病损切除，取标本时一般无需扩大切口，被认为是机器人辅助单孔腹腔镜的良好的选择。机器人辅助单孔腹腔镜肾上腺切除术的初步应用表明，机器人辅助单孔腹腔镜肾上腺切除安全、有效［27］。ARGHAM A等［28］的研究表明机器人辅助单孔腹腔镜患者需要更为少量的止痛药物。但关于机器人辅助单孔腹腔镜肾上腺研究报道尚少，尚不足以说明其具有绝对优势，需要进一步研究并加以论证。

达芬奇SP 系统（Da Vinci Single-port System）在2019年被FDA 批准进入临床使用，此机器人系统专为单孔手术而设计，该手术系统利用2.5 cm trocar和单臂驱动下的3个蛇形可扭曲的柔韧臂和1个灵活的3D摄像头深入单一端口完成手术，被誉为真正意义上的单孔手术机器人，尽管尚未有文献报道达芬奇SP手术系统肾上腺切除的报道，但现有达芬奇SP 手术系统在泌尿外科的应用，表明该系统具有良好的应用前景［29］。

4 总结与展望

传统腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、恢复快、疼痛轻，且成本低、技术成熟的优势，仍是治疗APA 的主流术式。LESS 与NOTES 作为传统腹腔镜技术的创新，尽管目前存在一些局限，但其创伤小，美容效果佳的优势使得外科医师在治疗APA 方面仍不懈探索，尤其与机器人手术系统的结合，使得LESS 和NOTES 更具生命力。随着肾上腺微创技术的进一步提高和特殊器械的不断研发，APA 的微创手术治疗将得到进一步发展。