军事飞行人员慢性乙型病毒性肝炎特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，徐先荣，王建昌

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

病毒性肝炎是指由多种嗜肝病毒引起的传染性疾病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发生率较高等特点。病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型，分别由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒引起。我国是病毒性肝炎的高发区，其中以乙型肝炎最为常见。慢性乙型肝炎是指由HBV持续感染所引起的肝慢性炎症性疾病。慢性乙型肝炎迁延不愈可进展至肝硬化，甚至肝癌。HBV感染呈全球性流行分布，全球60多亿人口中，约20亿人曾感染HBV，其中3.5亿～4亿人为慢性感染者，约占全球人口的6%，2014年中国疾病预防控制中心对15～29岁人群的调查显示乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性率为4.38%[1]。我国一般人群HBsAg阳性率为5%～6%，慢性HBV感染者约7 000万，其中慢性乙型肝炎患者2 000万～3 000万[2]。

飞行人员是一类特殊人群，经过严格的招飞选拔，良好的卫生环境和医疗保障措施、规范的疫苗接种使其病毒性肝炎的感染率和发生率明显低于普通人群。但在飞行人员传染性疾病中，慢性HBV感染占比最大，也是导致飞行人员停飞最常见的感染性疾病之一[3-4]。美国空军2020年特许指南显示，截至2013年7月共有67例乙型肝炎和丙型肝炎飞行人员申请特许飞行，共给予53例飞行合格，其中FCⅠ/ⅠA类2例，FCⅡ类23例，FCⅢ类26例，ATC/GBC类2例[5]。我军空军特色医学中心2010年1月- 2019年12月因病住院飞行人员资料显示，共49例飞行人员诊断为乙型肝炎病毒感染，19例给予合格，其中有慢性乙型肝炎个案申请特许飞行，借鉴外军做法和我军实际情况给予飞行合格。根据我军现行体格检查标准，甲肝、戊肝预后良好，无慢性化，可以飞行合格；丙肝基本能治愈，地面观察半年后，也可飞行合格；慢性乙型肝炎为飞行不合格[6-7]。随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大及慢性乙型病毒性肝炎治疗效果的提高，申请特许飞行者可能会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员慢性乙型病毒性肝炎的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断标准

(一)诊断依据

1.病史 有接受输血、血液制品史，使用未经严格消毒的注射器具或针刺史等。临床主要表现为乏力、食欲缺乏、恶心、上腹部或肝区不适等，部分患者可无明显临床症状[8]。

2.体格检查 可有肝大、压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾大。

3.实验室检查 ALT/AST等肝酶谱可在一定程度上反映肝细胞损伤程度，总胆红素升高可反映肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血等。血清白蛋白反映肝合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)这3项凝血指标反映肝凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。血清γ-谷氨酰转移酶(gammaglutamyltransferase，γ-GT)、血清碱性磷酸酶也对判断病情进展、预后和疗效评估有意义。甲胎蛋白及其异质体L3对鉴别肝癌有意义[8]。

4.影像学检查 腹部超声为最常用的肝影像学检查方法，肝CT主要用于观察肝形态，了解有无肝硬化及肝内占位性病变，动态增强多期MRI扫描及肝细胞特异性增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位性病变的价值优于增强CT。

(二)分类诊断

根据慢性HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，分为以下六类：慢性HBV携带状态、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性慢性乙型肝炎、隐匿性HBV感染和乙型肝炎肝硬化。其中HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化属于HBV持续感染引起的肝慢性炎症性疾病[8]。

三、治疗

基本原则：目前无特效治疗药物，应充分休息、合理营养、保持良好心态、适当对症治疗，避免饮酒、过劳和使用肝损害药物。

(一)护肝治疗

酌情选用护肝药物，包括甘草甜素类制剂、还原性谷胱甘肽、双环醇、水飞蓟宾等；利胆药包括S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。应注意动静结合，避免劳累；合理饮食，避免营养过剩导致脂肪肝。

(二)抗病毒治疗

抗病毒治疗是治疗慢性肝炎重要的有效手段，符合适应证者参照共识和指南进行抗病毒治疗[8-10]。首选恩替卡韦和替诺福韦等高效、低耐药的一线核苷(酸)类似物长期规范抗病毒治疗，也可选用PEG-IFN-α或IFN-α抗病毒治疗。具体临床治疗方案和措施参考中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会制定的慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[8-10]。恩替卡韦和替诺福韦等核苷(酸)类似物抗病毒治疗药物不影响飞行安全，允许带药飞行。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

慢性乙型病毒性肝炎会引起肝功能受损，出现肝功能不全，导致机体生理功能失调和紊乱，体力和飞行耐力下降，影响飞行人员作业能力，危及飞行安全。此外，乙型肝炎病毒具有一定的传染性，集体生活和工作的飞行人员有潜在内部交叉感染的风险。

(二)航空环境对疾病的影响

军事航空飞行环境会消耗飞行人员大量体力，产生疲劳，加重肝负担，可能导致疾病进展，特别是慢性HBV感染者，可能进展至肝硬化或肝癌。

以上疾病对飞行的影响和航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎飞行人员，经系统、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定。

1. 无临床症状及体征；

2. 肝功能正常、血清HBV DNA转阴，且稳定；

3. 肝影像学检查无明显异常；

4. 体能测试达标；

5. 地面观察时间不短于6个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许合格后，初期随访鉴定由空军特色医学中心组织实施；中期及后期随访鉴定，飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定；飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构进行评定[11-13]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患慢性乙型肝炎的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定慢性乙型肝炎治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对疾病治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎者每3个月返院空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎者每6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，限双座，HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎者返空军特色医学中心复查，共3次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性乙型肝炎者每6个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共3次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种、不同人员按随访要求进行随访，询问病史和体格检查的同时，进行实验室检查和必要的影像学检查，评估是否可以回归常态飞行，并为修订军事飞行人员体格检查标准中慢性乙型肝炎相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室 航医对治疗期间飞行人员加强饮食起居管理，监督飞行人员服药情况，并记录在体检本，对处于恢复飞行观察各阶段的飞行人员，按照出院医嘱做好日常食欲、体力和飞行耐力的观察和记录，对回归常态飞行人员，按要求做好定期复查，发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队) 小体检时，关注慢性乙型肝炎相关症状，肝区查体，进行肝功能、腹部B超和相关血清病毒学指标检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

空军所属医院评估中期随访观察的飞行人员，判定是否可恢复常态飞行。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位大体检时，注意各类飞行人员慢性乙型肝炎相关症状，肝区查体，全面评估肝功能、腹部B超和相关血清病毒学指标等。发现异常情况进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：周平，李晓娟

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、李晓娟(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、游绍莉(解放军总医院第五医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)