左下颌骨髓瘤累及双侧乳腺1例

刘海旺，刘 燃，李春辉

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

1 临床资料

患者女，53岁，就诊于我院，彩超提示左侧乳腺内可见数个低回声结节，边界欠清楚，形态欠规整，最大24.0mm×12.2mm×14.6mm，位于3点钟方向。右侧乳腺内可见数个低回声结节，边界欠清楚，形态欠规整，最大30.8mm×16.3mm×19.7mm，位于右侧乳头上方，有的相互融合。双侧腋下未见明显肿大淋巴结，双侧乳腺内多发实性结节(BI-RADS 4b级)，建议乳腺穿刺活检。

辅助检查：（1）免疫固定电泳检测：K轻链弱阳性(±)，血Kappa轻链141.00mg/dl，血Lambda轻链42.50mg/dl，K/L3.32，游离Kappa轻链172.00mg/dl，游离Lambda轻链0.54mg/dl。尿本-周蛋白试验：尿本周蛋白阴性（-）。骨髓染色体：46，XX[3]。（2）骨髓涂片：增生活跃，G=43%，E=22.5%，G/E=1.9:1；粒系增生，以中晚幼及以下阶段细胞为主，部分粒细胞浆中颗粒增多增粗；浆细胞比例增高占16%，可见幼稚浆细胞。

病理诊断：2015年，因左下颌骨肿块就诊于某院行左下颌囊性肿物切除，病理诊断为浆细胞骨髓瘤。本次为乳腺穿刺组织，病理号293714。大体所见：（左3点）穿刺组织3条，长均为1.5cm；（左6点）穿刺组织2条，长者1.5cm，短者0.5cm；（右）穿刺组织5条，长者1.5cm，短者0.5cm。显微镜下所见：瘤细胞大小较一致，体积较小，圆形或卵圆形，胞质嗜碱性明显，部分细胞核偏位，甚似浆细胞。

免疫组化：CK(-)，Vimentin(+)，CD138(+)，κ（+），λ（-），CD3(-)，CD79a(-)， CD38(-)，CD30(-)，CD15(-)，MPO(-)。最终病理诊断：（左3点、左6点、右侧）浆细胞瘤，考虑乳腺复发。

2 讨论

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，临床表现主要以侵犯骨质为主，骨骼X线检查可见多发性溶骨性破坏，血清内出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现本周蛋白，髓外浸润主要有肝、脾、淋巴结、肾等。这表明，对于MM患者，如果发现乳腺有肿物，应首先考虑到MM的浸润。MM髓外浸润的进展迅速，联合应用化疗和放疗可能会提高疗效，但预后不良。本例患者术后在使用多次化疗及放疗的同时，全身颅面骨及锁骨有骨质破坏，双侧乳腺多发实性肿块。如MM患者有乳腺肿物而病理表现不典型时，应经多方面研究后确诊，以免误诊为乳腺癌，有骨髓瘤浸润乳腺误诊为乳腺髓样癌[1]。

近年来，乳腺癌发病率呈上升趋势，其骨转移较常见，多发于胸骨、颅骨、肋骨、脊椎、骨盆等。MM治疗前或后发生乳腺癌均有文献报道［2-4］。临床中乳腺癌骨转移易与MM混淆。实验室检查中，乳腺癌CT检查主要表现为溶骨性破坏，软组织肿块内有肿瘤骨形成等；而MMCT检查主要表现为多发穿凿状或虫蚀状骨质破坏，可辅以鉴别。文献报道患者以乳腺多发肿块为首发症状，并伴有双腋窝及腹股沟淋巴结肿大[5]，经病理诊断为乳腺浆细胞瘤，后出现MM临床表现。如果是单纯髓外浆细胞瘤的乳腺肿块，可以手术切除和放疗；若同时伴有全身MM，则以化疗为主。综上所述，乳腺浆细胞瘤可以是原发的，也可以是MM侵袭所致，肿瘤形态中也可以伴有乳腺浸润癌或者原位癌。总之，在临床中确诊MM累及乳腺，我们需要结合各种检查综合考虑。

累及乳腺多发骨髓瘤需要与以下疾病鉴别：（1）乳腺浸润性小叶癌。癌细胞呈单行或细条索状浸润于纤维间质中，也可环形排列在导管周围，细胞大小一致，呈弥漫性多灶性分布，癌细胞无浆细胞样特点。（2）乳腺髓样癌。好发于年轻女性，肿块边界清楚，质软，棕褐色或灰红色的结节，可见出血、坏死和囊性变，合体细胞结构在肿瘤组织中的比例大于75%，有大量淋巴样细胞浸润，缺乏腺管分化，但合体细胞呈现出高级别多形性细胞核。（3）淋巴浆细胞样淋巴瘤。临床特征与乳腺癌相似，表现为生长迅速的乳腺肿块，常伴有不同程度的发热。肿块多为

单侧，大多位于乳腺外上象限内，查体可见肿块呈结节状或者分叶状，质地硬韧，早期边界清楚，可活动，与皮肤和胸壁无粘连，无乳头凹陷及溢液，行肿块病理活检和免疫组化可明确诊断。（4）浆细胞性乳腺炎。起病急，乳腺局部疼痛不适，并可触及肿块，肿块常位于乳晕下，肿块质较硬，表面呈结节状，边界欠清，与胸壁无粘连，有的乳腺皮肤可以有水肿、橘皮样外观。乳头常有粉渣样物流出，有臭味，一般无发热等全身症状。（5）乳腺髓细胞肉瘤。幼稚粒细胞形成的实体性恶性肿瘤，常继发于慢性粒细胞白血病或急性粒细胞白血病，好发于儿童和青少年，常累及扁骨和长骨、淋巴结、乳腺、鼻腔、纵膈、硬膜下、皮肤等处。本例患者查体和彩超发现乳腺肿块，同时有颅面骨和锁骨骨质破坏，最终依据实验室检查、骨髓病理和乳腺穿刺病理及免疫组化明确诊断为多发性骨髓瘤，溶骨性破坏浸润乳腺。