干细胞治疗盆底功能障碍性疾病的研究进展▲

耿朋博 魏志军

(1 广东省深圳市中医院肛肠科，2 广州中医药大学第四临床医学院，深圳市 518033，电子邮箱：1530454228@qq.com)

近年来，随着我国人口老龄化速度的加快和二胎政策的放开，盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的发病率逐渐上升。PFD发生与盆底退行性改变和机械性损伤相关，临床上可有压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、排便障碍和性功能障碍等表现，该病虽然不会对患者造成严重的生命威胁,但会严重影响患者正常的社交活动，患者常常饱受心理压力[1]。目前PFD的治疗方式仍以手术治疗为主，但具有创伤大、易复发和并发症多等缺点。随着组织工程和干细胞移植技术的快速发展，为PFD的治疗提供了更安全、更有效的选择，其在PFD的治疗上具有广阔的应用前景。本文就干细胞在PFD治疗中的应用进展做一综述。

1 PFD概述

PFD是一组由盆腔支持结构的损伤、退化或功能缺陷所引起的疾病，多见于中老年女性，临床表现主要为SUI、POP、排便障碍和性功能障碍等[2]。流行病学调查发现，PFD在成年女性中的患病率为20%～40%[3-4]；约1/3的妇女在分娩后有SUI，10%的妇女在分娩后有大便失禁或排便困难，1/7以上的妇女在产后有POP现象[5]。这些临床表现往往相互交错，同时出现，严重影响患者的生活质量和心理健康。PFD的病因主要有两个方面，一是盆底结构的退行性病变，随着年龄的增长，盆底肌肉、韧带等结构发生退行性变化，而且雌激素有维持盆底成纤维细胞的正常骨架结构的作用，绝经后雌激素水平下降，成为PFD的诱发因素之一[6]；二是盆底的机械性损伤，如妊娠、分娩、肥胖、长期便秘等[7]，这些机械性损伤一方面直接对盆底肌肉造成损害，另一方面通过损伤盆底神经，从而对盆底肌肉造成间接损害[8]。目前对PFD的治疗仍以手术治疗为主，但具有创伤大、易复发和并发症多等缺点，长期效果并不理想。

2 干细胞概述

干细胞是具有自我更新及多向分化潜能的细胞，其以未分化或低分化状态存在。干细胞是组织器官再生的种子细胞，是实践再生医学的最重要的先决条件[9]。根据干细胞的分化潜能可以分为全能干细胞(胚胎干细胞)、多能干细胞(成体干细胞)和单能干细胞(特定谱系干细胞)。全能干细胞具有较大的伦理学压力及致癌风险，单能干细胞的分化潜力低，而成体干细胞致癌风险很低，所受伦理学争议较少，且不存在组织相容性的问题，其在科研和临床中具有重要的价值[10-11]。间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)是目前细胞治疗和组织再生应用最广泛、研究最热门的成体干细胞。MSC具有良好的自我更新和分化能力，且分布范围广泛，存在于骨髓、脂肪、脐带组织、脐血等组织中。应用于PFD的治疗最常见的MSC主要是骨髓来源间充质干细胞(bone marrow-derived mesenchymalstem cell,BMSC)、脂肪来源间充质干细胞(adipose-derived mesenchymal stem cell,ADSC)和肌肉来源间充质干细胞(muscle-derived mesenchymal stem cell,MDSC)[12-13]。BMSC具有多向分化潜能，能向成肌细胞、成骨细胞、成软骨细胞、神经细胞等多种细胞分化，可在体外分离、培养和扩增，具有免疫排斥性小、变应原性低的优点[14]。但是获取BMSC需要在全身麻醉下进行，患者痛苦较大，且获取量较少，感染风险较大，限制了其应用[15]。ADSC和MDSC在局部麻醉下就可获得大量细胞，患者痛苦小、易实施且更加安全。MDSC具有获取简单安全、易分离培养、自我更新能力维持时间长、分化潜能大、不易引起免疫反应等优势[16],但其缺点是分化和增殖速度活跃，目前的技术手段仍难以做到及时的调控，选取合适的注射时机存在一定困难[17]。ADSC能够从脂肪组织的血管间质成分中分离得到,来源丰富,具有自我更新和多向分化潜能，在适宜条件的诱导下可以分化为脂肪细胞、骨和软骨细胞、肌肉以及神经细胞等[18]；但有体外及动物实验表明,ADSC可能有促进肿瘤细胞生长、增强肿瘤细胞侵袭及转移能力的风险，且ADSC还具有分离及体外扩增制备的时间长、成本高等缺点[19]。

3 干细胞在PFD中的应用

近些年来，干细胞被广泛深入研究，相关学者也将其应用于PFD的动物实验和临床研究中，取得了一定的成果，在模型设计和疗效评估上有了成熟的经验，这为PFD的治疗开辟了新的道路。

3.1 干细胞治疗SUI SUI是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高活动时出现不自主的尿液自尿道口漏出[20]，其原因是盆底肌肉组织松弛，尿道阻力降低或者尿道和膀胱的解剖生理发生改变，在腹压突然变大时失去排尿控制，尿液不自主漏出。Dave等[21]在SUI模型大鼠尿道周围注射含有控释神经生长因子的自体ADSC，发现大鼠的膀胱容量、腹部漏尿点压和逆行尿道灌注压等指标均好转。Kinebuchi等[22]对大鼠行尿道松解术并损伤尿道括约肌，1周后将培养的BMSC注射到大鼠尿道周围组织，发现移植的细胞存活并形成了横纹肌细胞和周围神经细胞，骨骼肌细胞与周围神经的比例明显增加。Kim等[23]在雌性SUI模型大鼠尿道双侧注射同种异体的BMSC，结果显示，其尿道闭合压力和漏尿压明显增加，漏尿压恢复到控制值，在尿道的移植部位发现平滑肌细胞的特异性标记物，提示BMSC向肌肉细胞分化，修复了损伤的肌肉组织。Strasser等[24]将63例女性SUI患者作为研究对象，其中42例接受经尿道超声引导注射MDSC治疗(观察组)，另外21例接受常规内窥镜下注射胶原蛋白治疗(对照组)，结果显示，两组患者的生活质量和尿失禁指数均有改善，但是观察组尿失禁指数、横纹肌收缩性和尿道厚度及横纹肌层厚度均高于对照组，且两组均未发生明显的不良反应和并发症。Carr等[25]采用经尿道注射MDSC治疗女性SUI患者，结果显示，8例患者中有5例症状改善，1例完全恢复自主排尿，且未发现任何不良反应。由此可见，MSC及其复合物能促进神经、肌纤维的再生，可有效改善和修复盆腔肌肉、神经及尿道括约肌的功能[26-27]，作为一种创伤性较小的SUI治疗方法,具有广阔的发展前景。

3.2 干细胞治疗POP POP是由于各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位，进而引发器官的位置及功能异常[28]。POP通常发生在分娩后数年，但年龄增长和肥胖也会对该病的病理生理变化造成影响。POP最常见的症状是尿失禁，其他症状包括性功能障碍、盆底疼痛或不适、排尿或排便困难[29]。目前对POP的治疗主要是手术植入合成网，但该治疗方法存在并发症较多且复发率较高的缺点。植入网片术后最常见的并发症是网片的暴露和侵蚀,可导致阴道损伤出血或者植入网片周围的脏器损伤、性交疼痛等,严重影响患者术后的生活质量，有研究发现植入网片术后发生侵蚀的概率约为3%～30%[30],因此，网片手术的长期获益仍存在争议的[31-32]。随着组织工程和干细胞应用技术的发展，将干细胞与网片组成复合物应用于盆底组织的修复和重建可大大降低并发症的发生[33]。Ulrich等[34]在免疫受损的大鼠皮下分别植入明胶/尼龙网片和植入了MSC的明胶/尼龙网片，结果显示，植入了MSC的网片可促进植入部位形成更多新生血管，且植入网片周围组织的白细胞和巨噬细胞数量较少，可以促进创面快速修复和新组织生长。上述研究说明干细胞的植入可以显著改善人体组织对网片的相容性，且具有更好的抗炎效果和降低并发症的优势，在未来可能成为治疗POP的主流方法。

4 展望与挑战

干细胞作为实践再生医学的关键，近些年被广泛深入研究，并应用于PFD大鼠模型和部分PFD患者，取得了令人满意的成果。干细胞通过分泌和诱导分化作用，实现盆底肌肉神经组织的修复和再生，且具有创伤小、使用安全、并发症少等优点，在治疗PFD方面具有广阔的应用前景。但是，目前对干细胞的研究仍处在探索阶段，有许多理论问题与技术手段仍需进一步探讨与提高。虽然目前进行的临床试验初步证明了干细胞移植的安全性，但是在真正应用于临床前，还需要进行大量的临床前研究，只有这样才能获得可靠的疗效和安全性。另外，由于不同种类干细胞有不同的特点，因此还需要不断探索出不同的治疗方案。