不同联合检查方法对无症状心肌缺血患者冠状动脉病变程度的诊断价值

王文娟, 吴祥芝, 谢 燕, 蔡江涛

(1.武警陕西省总队医院 医学影像科特诊室, 陕西 西安, 710054;2.陕西省泾阳县医院 超声科, 陕西 泾阳, 713700;3.武警山东省总队医院 门诊部, 山东 济南, 250000)

心肌缺血在临床较为常见，好发于40岁以上人群，患者无法剧烈运动，易疲惫，体力劳动时可出现头晕、呼吸不畅等症状。无症状心肌缺血属于冠心病的一种特殊类型，指患者无临床心绞痛症状，但具有心电图典型缺血性ST段变化等心肌缺血客观指标，常因为无症状而被忽视[1]。因而，早期准确诊断对无症状心肌缺血患者的临床治疗和预后改善至关重要。运动平板试验和超声心动图因其无创性和简便易行成为冠心病的辅助诊断方法，但该方法的敏感性、特异性不高，且诊断结果存在假阳性和假阴性可能[2]。动态心电图可24 h持续记录患者心电活动，诊断优势显著，已成为目前无症状心肌缺血最有效的诊断手段[3]。本研究比较了运动平板试验、动态心电图、超声心动图两两联合检查对无症状心肌缺血患者冠状动脉病变程度的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年3月在武警陕西省总队医院住院的80例无症状的疑似冠心病患者为研究对象，其中男48例，女32例; 年龄42～77岁，平均(60.15±4.15)岁; 体质量指数21.04～24.72 kg/m2, 平均(22.83±2.10)kg/m2; 合并高血压35例，糖尿病27例，高血压和糖尿病12例; 有吸烟史者57例; 丙氨酸氨基转移酶(ALT)13～54 U/L, 平均(25.50±3.38)U/L; 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)17～50 U/L, 平均(26.78±3.10)U/L。纳入标准[4]: ① 无胸痛等临床症状者; ② 心电图检查提示存在心肌缺血者; ③ 患者及家属知情同意。排除标准: ① 合并有左右束支传导阻滞、心房颤动、肥厚型心肌病、预激综合征、起搏器植入等并进而影响运动平板试验ST段变化结果判定者; ② 前6个月服用过导致ST段异常的药物者。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图检查方法: 使用动态心电分析仪(贝登医疗公司，型号KF-2412)进行动态心电图检查。冠心病诊断标准: ① 持续时间≥1 min; ② J点后80 ms ST段水平或下斜型压低≥1 mm并逐渐消失; ③ 2次短暂缺血发作间隔时间≥1 min, 期间ST段返回至基线[5]。

1.2.2 运动平板试验方法: 使用瑞士席勒公司生产的DMS运动心电分析系统(型号AT-104PC), 并采用Bruce方案进行运动平板试验。冠心病诊断标准: ① 运动中或运动后ST段缺血型下移≥0.1 mV, 持续时间超过2 min, 运动前原ST段降低患者于先前基础上再下降超过0.1 mV; ② 运动中或运动后存在典型心绞痛症状; ③ 运动中或后期ST段弓背出现超过1 min的0.1 mV的持续抬高[6]。

1.2.3 超声心动图检查方法: 使用Philips EPIQ7检查胸骨旁左室长短轴切面心尖四腔、二腔切面观察心室壁的活动幅度、运动协调性及回声强度。冠心病诊断标准: 出现室壁运动减弱甚至消失、收缩期不同步、反向运动或收缩增厚率下降等[7]。

1.2.4 冠状动脉造影检查方法: 采用Gensini法进行评分。狭窄程度评分: 狭窄程度<25%为1分, 25%～<50%为2分, 50%～<75%为4分, 75%～<90%为8分, 90%～<100%为16分, 100%为32分。病变部位评分: 左主干5分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支远段1.0分，左回旋支中、远段1.0分，右冠状动脉1.0分，小分支0.5分。狭窄程度评分加病变部位评分即总分，总分<25分为轻度狭窄, 25～49分为中度狭窄, >49分为重度狭窄。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，以冠状动脉造影检查结果为金标准，计算并比较运动平板试验联合超声心动图法(A联合法)、动态心电图联合超声心动图法(B联合法)、动态心电图联合运动平板试验法(C联合法)诊断冠心病的敏感性[真阳性/(真阳性+假阴性)]、特异性[真阴性/(真阴性+假阳性)]、阳性预测值[真阳性/(真阳性+假阳性)]和阴性预测值[真阴性/(真阴性+假阴性)]，计数资料比较行χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影检查结果

冠状动脉造影检查结果显示，阳性(冠心病)患者45例，其中轻度狭窄12例、中度狭窄22例、重度狭窄11例。

2.2 3种联合检查方法的诊断价值比较

C联合法(动态心电图联合运动平板试验)的诊断敏感性、阴性预测值分别为97.78%、96.30%, 均高于B联合法、A联合法，差异有统计学意义(P<0.05)。3种联合检查方法的特异性、阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3种联合检查方法的诊断价值比较 %

2.3 3种联合检查方法对不同程度冠状动脉狭窄的诊断阳性率比较

B联合法、A联合法对轻度狭窄的检测阳性率均为41.67%, 低于对中度狭窄和重度狭窄的检测阳性率，差异有统计学意义(P<0.05); C联合法对不同程度冠状动脉狭窄的检测阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3种联合检查方法对不同程度冠状动脉狭窄的诊断阳性率比较[n(%)]

3 讨 论

无症状心肌缺血是指缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状，但有心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常的心肌缺血客观证据。无症状心肌缺血并不是偶发性事件，而是贯穿冠状动脉疾病的整个病程，是一种相较心绞痛更为常见的心肌缺血状态。

冠状动脉造影的诊断效果较好，是现阶段临床诊断冠状动脉病变的重要方法，可明确显示患者冠状动脉的病变位置、范围及狭窄程度，对临床治疗方案的制订和患者预后的改善具有重要意义[8-9]。本研究冠状动脉造影检查结果显示，阳性(冠心病)患者45例，其中轻度狭窄12例、中度狭窄22例、重度狭窄11例。但该检查方法对检查设备及检查技术要求较高，且可对患者身体造成损害，因而临床仍在探寻更有效、科学、简便的诊断方法。目前，临床诊断无症状心肌缺血患者冠状动脉病变程度的检查方法主要有运动平板试验、动态心电图、超声心动图等。运动平板试验可通过常规筛查和心功能评估对心肌缺血情况进行诊断，但需要患者高度配合，因而具有一定风险，且性别和年龄均为影响运动平板试验结果的重要因素，存在一定假阳性可能，使临床应用受限，常与其他诊断方法联合应用[10]。动态心电图可连续监测数万次心搏信号，且不受运动和年龄等因素的影响，能提供心肌缺血持续时间、缺血程度、发作频率等众多数据信息[11]。超声心动图技术可用于检测室壁活动情况，尤其在负荷情况下测定局部室壁运动异常，可间接估量心肌缺血情况，但该技术准确率、敏感性均较低，目前主要用于冠心病的定性诊断，常需联合其他诊断方法对心肌缺血程度进行诊断。

本研究结果显示，动态心电图联合运动平板试验法的诊断灵敏度、阴性预测值分别为97.78%、96.30%, 高于动态心电图联合超声心动图法、运动平板试验联合超声心动图法，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示，动态心电图联合运动平板试验的诊断效果更好。对不同程度冠状动脉狭窄的诊断结果显示，动态心电图联合超声心动图法、运动平板试验联合超声心动图法对轻度狭窄的诊断阳性率均为41.67%, 低于对中度狭窄和重度狭窄的诊断阳性率，差异有统计学意义(P<0.05); 动态心电图联合运动平板试验法对不同程度冠状动脉狭窄的检测阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。由此提示，动态心电图联合运动平板试验在无症状心肌缺血患者的诊断中具有较好的应用价值。分析原因，运动平板试验利用冠心病患者心脏额外做功诱发心肌缺氧、缺血，动态分析心室壁做功改变，具有安全、可靠、可重复的优点，动态心电图作为动态、实时、持续性检查方法，可为冠心病的诊断提供数据化依据，并能有效测量心血管各项参数，具有良好的诊断准确性, 2种方法合用，可降低漏诊率。