疫情时期医院绩效管理的远程操作实践探索

甄玉杰 苗范 邓铭涛 司锋刚

医院绩效工作通常需要在岗作业。突如其来的疫情，封城和居家隔离式的防范，打乱了人们正常生活和工作的节奏。医院绩效管理工作的持续进行，有利于及时反映医院在非常时期的运营实况，能够直接影响管理者的决策，能影响到身处疫情风险中的医务人员的薪酬发放，进而影响国家对抗击疫情政策的落实。我们通过探讨绩效部门与医院信息等部门的相互合作，从而制定医院绩效工作的应急策略，借助远程技术工具，把绩效业务的操作场景由原来的在岗作业转到互联网或手机APP的远程控制上，为医院疫情期间的线上办公提供了实践参考。

1 医院绩效工作的主要内容

1.1 绩效工资的计算

医院绩效通常以自然月按核算单元展开计算，基于相对价值比率（resource based relative value scale, RBRVS）绩效的公式模型如下：绩效工资={[(工作量点数+服务量×服务系数)×点单价]-成本}×KPI分值。

其中，工作量点数和服务量分别从质与量的关系上相互平衡；服务系数和点单价是用历史数据按专业科系进行测定和调优的参数值，并“固化”到RBRVS绩效管理系统程序的规则引擎中[1]。

1.1.1 工作量点数的生成

RBRVS绩效应用的核心是一个本土化了的RBRVS价表字典，每个项目分值（俗称“项目点数”）结合工作量项目数量便生成了工作量点数，一般如下：工作量点数=工作量项目数量×项目点数。

工作量项目数量是根据医疗服务价表产生的收费明细数据，在剔除药品、计价材料后通过HIS进行抽取，对抽出的数据参照医院其他系统，如RIS、EMR、HPR等标记出相应的诊疗信息，故可以理解为是加载了医疗服务过程的收费明细数据，其涵盖了从医嘱开立到执行，从项目记账到物流的全过程，这是一个数据的建模过程[2]，几乎是整个HIS记账数据的镜像，形成了类似于数据仓库的RBRVS绩效数据集。

1.1.2 成本数据的归集和分摊

成本分可控成本和不可控成本。可控成本是管控重点，包括不计价的卫生及化验材料，办公、被服、五金及维修费用，水、电、汽暖及洗衣、物业费用等。不可控成本一般包括人力成本、固定资产及设备折旧、房屋使用支出等。对成本数据的处理是根据医疗过程中工作量与成本的配比关系，按照“谁收益谁承担”的原则，将各核算单元发生的成本进行归集和分摊。

RBRVS绩效管理程序从行政后勤各部门的信息化业务系统中采集数据，按上述规则进行成本数据的归集与分摊。在遇到手工报表数据时，还需要工作人员转录到RBRVS绩效管理系统中，故成本数据的来源不一，加工、提取和汇总过程繁琐复杂。

1.1.3 服务量和关键绩效指标数据的统计

服务量是指各种服务人次，是在一个正常的诊疗过程中，对已产生收费的项目数据，按照一定规则进行的量的统计，包括门、急诊人次，出院人次，手术及麻醉人次和检查人次，因而与传统的医院统计口径不相一致。关键绩效指标（key performance indicator, KPI）是医院在服务、效率等方面对临床科室的评价，如临床路径的应用、三四级手术的完成；抗菌药物、药占比和耗占比的管控；患者的满意度和对科研、教育的考核等。KPI数据以百分比分值的形式参与绩效计算，发挥着重要的杠杆调节作用。

1.2 数据审核校验与绩效计算发放

医院绩效工作围绕着核算单元展开，核算单元可以是专业科室、医疗责任组，也可以是护理单元，其为能够独立提取工作量、成本及考核指标，承担医、教、研的责任主体。绩效工作人员每月通过RBRVS绩效管理程序对工作量点数、服务量和成本进行计算，参考KPI指标分值共同形成绩效工资，经审核后完成发放，见图1。

图1 RBRVS绩效内容

2 疫情期间医院绩效工作的开展

2.1 面临的困难和问题

由于RBRVS绩效管理系统的数据库、业务逻辑组件及程序均部署于医院的内网服务器，因此，需要工作人员在单位现场对其进行操作，其数据处理量大，尤其是对成本数据的处理繁琐复杂，操作用时较长。面对突如其来的疫情，医院管理者更需要绩效数据反映运营实况，为落实国家抗疫政策和激发医务人员积极性及时决策。因此，绩效工作人员如何在居家隔离的情况下保证工作的顺利进行是他们直接面临的问题。

2.2 应对措施和方法

绩效部门与医院信息等部门制定应急工作策略，借助远程工具对RBRVS绩效管理系统进行操作，通过企业微信平台完成线上审核，利用电子银行企业账户客户端进行绩效工资的发放，把原来需要在岗处理的任务转到互联网或手机APP的远程操作上，见图2。

图2 疫情期间对绩效数据的远程应急操作模式

2.2.1 对绩效数据的远程应急操作

在医院内外网物理隔离的情况下，设定类似于外网接入区的操作域[4]。网管人员将一台指定赋权的、装配双网卡的高性能PC充当前置机，做好操纵系统补丁检查安装和杀毒升级，通过脚本配置临时静态路由，实现内外网的同时互访。允许绩效人员在监管下借助远程工具即采用TeamViewer进行操作，Team Viewer是一款在任何防火墙和NAT代理的后台用于远程控制、桌面共享和文件传输的软件[5]，用其可透过指定设备对内网绩效数据库服务器进行操作，最终完成绩效计算。

2.2.2 绩效结果发布与工资发放操作

在完成当期绩效核算的线上操作，绩效工资结果经政策调整后发布。工资数据由绩效人员通过企业微信转给会计人员，后者用电子银行的企业账户客户端完成发放。网管人员重启前置机，手动运行路由脚本，断开内外网的连通，对TeamViewer远程工具或修改密码或直接删除。绩效用户是临床一线医务人员，他们如同以前一样，通过医院内网用自己的账户查看绩效考核及发放结果。

2.3 对绩效结果的影响及调整

按照应急的统一部署和属地化管理原则，对疑似病人的排查和收治基本放在了基层指定医疗机构。而我院在疫情发生期间，既要肩负派出医疗队支援抗疫的任务，又要承担守土防疫和日常工作的重责。为控制传染，医院要减少收治病人密度，应对疫情还需腾空部分科室以备随时征用，故导致医院业务量及收入锐减，医疗成本增加，科室间工作量差异加大。如新冠肺炎患者多需CT检查，医学影像科虽然工作量有所降低，但其防护用品领用量却很大。另外，因卫生耗材用量激增，科室停诊改建等原因，也导致原定的KPI指标无法完成，这些情况必然会影响到当期的绩效结果。以2020年第一季度为例，医院外派医疗队5个批次，诊疗人次同比下降约30%，出院人数同比下降约40%，工作量项目核算收入同比下降约36%，但工作量项目核算支出却仅下降约0.7%，见表1。

表1 第一季度工作量项目核算收入与支出同期比较(%)

鉴于以往的绩效考核与目前所面临的问题，结合疫情现状、医院财力等因素，依据国家政策，参考科室工作量，向抗疫关键岗位倾斜分配，体现公立医院对职工、对社会的责任担当[3]。医院第一季度的绩效结果在不考虑KPI分值的情况下大幅降低，后经政策干预调整，全院绩效工资同比还是下降了约37%，但当期增发约108%，见表2。

表2 第一季度绩效工资调整后发放情况(%)

3 对远程绩效操作的效果评价

3.1 远程应急操作方式简便有效

疫情期间，通过改变以往医院绩效需要在岗工作的作业方式，借助远程工具，把操作由线下转到线上，实践证明这种远程应急的操作方式简便有效，其优点是能在严格执行隔离政策的条件下，保证医院绩效工作任务的顺利完成。

3.2 借助企业微信实现移动办公

早在疫情来临之前，医院IT部门就借助腾讯的企业微信，建立起医院企业微信群，旨在跨部门协调办公。这是集微信通讯、日程会议、文档微盘、审批汇报等功能于一体的手机办公管理软件，其安全性达到了银行级别的加密水平。疫情期间，绩效人员用此完成跨部门手工资料的收集和审核处理、绩效结果的审批和汇报等项工作，实践证明这种方法行之有效。

3.3 线上线下操作的差异性体现

疫情改变了医院绩效工作人员多年养成的工作习惯，使他们的工作环境、操作方式等发生变化，团队心理变弱，与其他处室沟通协调性变差，这些都需要工作人员去学习适应和探索方法。另外，远程绩效操作虽然能够满足工作任务，但在技术上所采用配置静态路由的方式，以及在工作人员监管下借用TeamViewer远程工具的操作方法，其安全性也有待商榷，见表3。

表3 绩效操作线下与线上的差异性对比

4 对医院信息化建设的启示

4.1 完善医院信息系统应急体系

随着医院信息化建设的深入，各医院建立起信息应急预案，这在医院等级评审中也有所要求。但预案往往只针对突发的技术性故障，如网络中断、服务器损坏等导致医院系统瘫痪而进行的应急和响应，却对突发的、全域性的公共事件，如本次疫情导致的隔离和远程办公缺乏方案，后者的特点是医院信息系统并未遭遇物理破坏，但却因社会突发重大事件而影响其正常的运行与操作，对此，需要完善医院信息系统的应急体系。

4.2 满足医院网上办公需求

此次突发疫情加速了互联网医疗的发展，国家有关部委也因势利导，迅速密集地出台了相关鼓励政策和指导意见，全国各公立医疗机构纷纷从线下转到线上为人民健康提供服务[6]。在关注互联网医疗发展的同时，也要关注医院网上办公的需求，把医院管理由原来的在岗作业，转到互联网或手机APP的远程操作上，未雨绸缪，规划好远程工作策略，制定好解决好方案，用技术手段服务医院管理，以加快医院发展。

4.3 疫情时期绩效信息化建设设想

根据按自然月进行绩效核算的业务特点，把整个RBRVS绩效数据库拆分为核算后的历史数据和当月的待核算数据两个集合。当待核算数据集部署在内网服务器上时，绩效人员可通过VPN网关操作，远程启动院内绩效软件的指令调用，传输程序自动引导完成计算，结果经汇报确认后发布。核算后历史数据集有两种部署方案，一是存放在内网服务器，通过网闸的信息摆渡，为绩效用户提供数据查询和结果推送服务；二是存放于企业云服务器，通过连接云服务器的医院前置机，经过打包压缩、加密上传、验证解密和导入等过程上传数据，由联盟区块链确认其真实性不被篡改，云端绩效程序为绩效用户提供数据查询和结果推送服务。