精准医学理念在肋骨骨折手术中的应用

陆志斌，周存荣，肖志超，蔡 强

(江苏省人民医院浦口分院心胸外科，南京 211800)

肋骨骨折是临床上较为常见的一种胸部损伤，占胸部损伤疾病的50%以上，多为外部暴力所致，且以多发性骨折为主[1]。骨折部位剧烈疼痛，影响上半身正常活动、咳嗽和呼吸；而骨折端移位可损伤腔内脏器，并发血气胸、肺挫伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，严重时威胁患者的生命[2]。常规保守治疗多发性肋骨骨折易出现迟发性血气胸、胸腔积液、肺不张和肺部感染等并发症。国内外研究[3]显示，手术治疗此类骨折效果要明显优于保守治疗。如何准确定位骨折位置对提高肋骨骨折手术效果，改善患者预后至关重要。本研究结合精准医学理念对江苏省人民医院浦口分院收治的37例肋骨骨折患者进行精准定位术式，并对其临床效果进行分析评价。

1 资料与方法

1.1 病例资料

按照不同手术方式将71例肋骨骨折患者分为对照组和观察组，其中2016年8月至2018年2月期间就诊于江苏省人民医院浦口分院的34例肋骨骨折患者行传统手术，作为对照组；2018年3月至2019年12月期间就诊于本院的37例肋骨骨折患者行精准定位手术，作为观察组。对照组男30例，女4例；年龄41～70岁，平均(49.5±5.5)岁；受伤原因：高空坠落8例、车祸19例、摔伤5例、其他2例；合并肺挫伤18例，合并其他部位骨折11例。观察组男33例，女4例；年龄40～72岁，平均(49.8±5.2)岁；受伤原因：高空坠落9例、车祸21例、摔伤4例、其他3例；合并肺挫伤21例，合并其他部位骨折11例。2组患者性别、年龄、受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施，家属及患者知情同意。

纳入标准：1)经CT检查显示存在2处或以上肋骨骨折的患者；2)年龄18～80岁，断端距离脊柱或胸骨边缘3 cm以上，骨折移位明显的患者；3)无其他致病性损伤，生命体征平稳的患者；4)签订知情同意书的患者。

排除标准：1)合并术前严重肺部感染、严重心肺功能不全、凝血功能障碍等；2)合并支气管断裂、大血管和心脏损伤的患者；3)合并严重免疫系统疾病、严重骨质疏松和病理性骨折的患者；4)合并躯体活动障碍、精神障碍的患者。

1.2 治疗方法

对照组予以传统手术方式：根据胸部X线片及胸部CT平扫判断骨折断端所在解剖位置，选择后外侧开胸切口，长约15～20 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉层直达肋骨面，探查到骨折所在位置，彻底剥离肋骨两侧组织，充分暴露骨折端面；根据肋骨折线形态和粗细选择合适规格的镍钛合金环抱器，必要的塑形后予以牢靠固定。如探查发现肋骨断端刺入壁层胸膜或术前CT提示胸腔内积液较多或血气胸存在，则打开胸膜进行胸腔内探查。进入胸膜腔的手术常规放置胸腔闭式引流管一根。

观察组予以精准定位手术方式：根据胸部CT平扫+胸廓三维成像重建技术，在影像图片上规划手术路径。使用锁骨中线、腋中线、肩胛下角线、脊柱旁的位置来精准评估骨折断端所在具体区域，标出体表标志性解剖点(如肩胛下角)的距离，术前设计好兼顾多个骨折断端的手术切口，长约4～10 cm。先切开一个5 cm左右的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉层直达肋骨面，探查到骨折所在位置，根据实际探查情况，必要时在准确的方向延长切口。彻底剥离肋骨两侧组织，充分暴露骨折端面；根据术中对肋骨折线形态和粗细的评估，选择合适规格的镍钛合金环抱器予以牢靠固定。常规配合进行胸腔镜探查，如发现肺破损则进一步打开胸膜进行必要的修补，常规放置胸腔闭式引流管一根。

1.3 观察指标

1)比较2组患者术中指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后自主下床活动时间、术后胸腔闭式引流管留置时间和住院时间。2)比较2组患者手术前后疼痛评分和肺功能指标。疼痛评分采用VAS视觉评分标准，0～10分，分数越高表明疼痛越剧烈。肺功能指标包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl%)和最大自主通气量占预计值百分比(MVV%)。3)比较2组患者术后及随访3个月的并发症发生情况。术后并发症包括切口愈合不良、肺复张不良、胸腔积液、肺部感染、骨折移位、患侧上肢活动障碍；随访3个月记录患者患侧肢体活动度、肺复张和切口周围慢性疼痛、切口愈合和骨折有无位移等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术中指标的比较

观察组手术时间、切口长度、出血量、自主下床活动时间、引流管留置时间和住院时间均明显少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中指标的比较

2.2 2组患者手术前后疼痛VAS评分和肺功能指标的比较

观察组术后2、5 d的VAS评分、FEV1/%和MVV/%均明显优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后疼痛VAS评分和肺功能指标的评分

2.3 2组患者术后及随访的并发症发生情况比较

观察组术后和术后1个月的并发症发生率明显低于对照组(35.39%比8.11%，χ2=7.858 7，P=0.005 1；29.41%比5.41%，χ2=7.270 4，P=0.007 0)。2组术后和术后1个月并发症情况见表3。2组患者术后2个月和3个月的并发症发生率比较，差异无统计学意义(8.82%比0.00%，χ2=3.408 7，P=0.064 9；2.94%比0.00%，χ2=1.103 8，P=0.293 4)。2组术后2个月和术后3个月并发症情况见表4。

表3 2组患者术后及术后1个月的并发症比较 例

表4 2组患者术后2个月和3个月的并发症比较 例

3 讨论

随着基础建设工程和汽车行业的发展，工地意外及交通事故导致的胸部多发性肋骨骨折逐年增多。临床实践[4-6]证明，手术治疗多发性肋骨骨折临床效果要明显优于保守治疗方式，特别适于多发性骨折和疼痛不能耐受的患者。目前常规采用后外侧或竖直切口切开复位错位的肋骨并行内固定术，采用胸部CT平扫评估骨折大概位置，此术尤其适用于合并肺、气管、心脏、大血管等胸腔内脏器损伤时。因手术切口较大，术中暴露充分，手术难度系数降低，但对肌肉组织损伤较重。有些报道称全胸腔镜下行肋骨骨折内固定创伤小，术后恢复快，但笔者单位临床实践发现，对于没有骨折端错位刺入胸腔的肋骨骨折，胸腔镜无法做到准确定位，仍需辅助常规手术切口完成[5-6]。

提高多发性肋骨骨折临床手术治疗效果的关键在于确定骨折断端的具体位置和固定哪几根靶向肋骨。精准医学理念由此被引入该项手术，以期提高定位骨折错位的精确度，其实质为“个体化医疗”，明确每例患者的临床特点，以达到精准治疗、提高临床疗效的目的[6-9]。本研究2组患者通过手术治疗，均可显著改善多发性骨折和胸壁软组织损伤带来的疼痛和呼吸循环功能障碍。常规术式根据CT扫描结果来确定患者骨折位置和手术切口，无法精确判定胸腔内脏器损伤和骨折位置，术中往往需要较大的手术切口来方便操作，获得足够的视野来探查胸腔[8-14]；而精准医学理念是在CT扫描的基础上采用容积再现技术和3D骨性胸廓成像进行三维重建，以特定的骨性结构为参照点，如肩胛下角、胸骨旁或脊柱横突，术前即规划好切口及手术径路，同时兼顾锁骨中线、腋中线及肩胛下角线等多维度来评估骨折断端的确切位置，不会受到手术体位、胸壁软组织肿胀程度或肥胖等的影响[9-14]；术中结合胸腔镜辅助能直视下探查腔内脏器情况和骨折损伤位置[12-13]。故本研究中观察组手术时间、切口长度、出血量、自主下床活动时间、引流管留置时间和住院时间明显少于对照组；术后2、5 d的VAS评分、FEV1/%和MVV/%明显优于对照组(均P<0.05)。2组患者术前因疼痛不能合理配合肺功能检查，导致FEV1/%和MVV/%指标较低，术后疼痛得到改善，便于患者早期下床活动，肺功能恢复较快。此外，观察组术后和术后1个月的并发症发生率明显低于对照组(均P<0.05)；但2组患者术后2个月和3个月的并发症发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

在临床手术中笔者还发现一些术前能在三维成形中显示出的骨性结构形态与术中不完全一致，尤其是软骨部分，故在拟固定肋骨爪的位置评估上还是建议去除软骨后的骨质开始固定为妥。在脊柱旁的肋骨骨折，因此处曲度较大，笔者的经验是建议距离横突3 cm以上且错位明显处才考虑行内固定。同时对于肩胛骨下的肋骨骨折或同期行肩胛骨骨折与肋骨骨折复位内固定的患者不必担心肋骨爪的存在会影响其术后肩关节的活动或肩胛骨下的摩擦会给患者带来的不适感。

综上所述，肋骨骨折手术中，采用精准医学理念可有效定位患者骨折位置，改善手术时间、出血量、引流管留置时间等术中指标和术后肺功能指标，缓解术后疼痛，降低术后并发症发生率。