胸腔镜肺叶切除术后并发急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者的观察与护理

郑静，胡欢欢，李冬梅

(海军军医大学第一附属医院 脑血管病中心，上海 200433)

胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)作为早期肺部病变切除的主要治疗方式，具有切口小、恢复快的优势，常见并发症发生率仅7.1%～8.06%[1-2]，而急性大血管闭塞性缺血性脑卒中是其罕见严重并发症，目前相关报道较为少见。文献资料[3]显示，VATS肺叶切除术后并发脑卒中的原因和机制尚不明确，可能与术前肺部慢性感染、肺叶切除后肺静脉残端内血栓形成、术后房颤发作血栓形成等因素相关。VATS肺叶切除术后并发急性脑卒中，因脑血流侧枝循环代偿严重不足，往往病情进展快、病情重，不仅给治疗和护理加大难度，并且会延长住院周期，增加术后致残致死的风险[4]。2018年1月至2020年12月间我院救治了外院转诊的胸腔镜肺叶切除术后并发急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者9例，经我院卒中团队积极救治和精心护理取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

本组9例患者均因胸腔镜肺叶切除术后并发急性大血管闭塞性缺血性脑卒中急诊入院，其中男3例、女6例；年龄35～73岁，平均(60±10.38)岁。入院后诊断：(1)急性脑卒中(大脑中M1段闭塞2例、大脑中M2段闭塞5例、基底动脉闭塞2例)；(2)肺部占位切除术后(左肺上叶病变4例、左肺下叶病变2例、右肺上叶病变3例)；(3)高血压2例；(4)糖尿病2例；(5)卒中史1例。VATS术后患者并发脑卒中时间：8例患者术后平均9.5(8.75,13.75)h发生，1例患者为术后一周出现症状。从症状识别至送达我院平均2(1.5,5)h，9例患者均携带胸腔引流管接胸腔闭式引流装置转入院。入院后快速启动卒中急救绿色通道，完善影像检查和血检验，在局部麻醉/全身麻醉下经股动脉穿刺行脑血管造影介入取栓治疗，其中8例为支架取栓，1例为抽吸取栓，平均取栓次数为1.5次。8例患者血管再通达改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)3级，1例患者血管再通达mTICI2b级。取栓前患者经美国卫生研究院脑卒中评分表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[5]的评分平均为9(4,16)分，其中部分患者表现为不同程度的意识障碍，部分患者表现为肢体活动障碍及失语等神经功能异常；取栓术后即刻NIHSS评估评分2(2，4)分，神经功能逐步恢复，术后给予常规神经营养、扩血管、护胃、化痰等药物治疗及相关护理措施。

2 护理

2.1 脑卒中急救护理评估和转运

2.1.1 预检评估 急诊通过预检分诊精准识别脑卒中患者，是启动脑卒中急救流程的关键环节。我院创立专职卒中急救护士参与急诊预检分诊和卒中绿色通道全流程。卒中急救护士通过FAST脑卒中症状快速评估法，内容包括患者脸部是否对称；双上肢平举与身体成90°，观察10 s是否单侧不自主下垂无力；与患者交流评估是否有言语含糊或失语。符合脑卒中“FAST”判断法任一症状者预判为脑卒中，立即通知卒中医生至预检台接诊评估，并为患者进行血压、氧饱和度、血糖的监测，同时启动脑卒中急救绿色通道。本组患者均为外院发病，通过120救护车转入，据我院数据平台统计，从患者到院至卒中急救护士预判并通知卒中医生接诊，平均时间为5 min，快速精准评估为患者治疗争取时间，避免了因院内延误错过最佳治疗时机。

2.1.2 转运护理 本组患者为肺叶切除术后均留置胸腔闭式引流，伴有术区疼痛和肢体功能障碍，无法有效配合，故由卒中急救护士和医生共同协助患者转运。转运过程中妥善固定胸腔引流管，将胸腔闭式引流装置挂放固定在适宜的高度，避免脱管及逆流感染的风险。患者受术区疼痛及留置引流管的影响，经常变换体位，常翻身至健侧卧位，转运途中须将平车拉好扶手，身体部分适当约束使患者仰卧，卒中诊疗指导规范中指出急性脑卒中患者短期内氧饱和度在94%以下可能影响患者愈后，可耐受情况下采取仰卧位有利于改善脑供氧[6]，最大程度保证患者安全，防止坠床意外。卒中急救护士全程陪同患者完成脑卒中急救绿色通道，协助患者从救护车担架转移至急诊检查平车，送至急诊CT室，再到介入手术室，各环节快速安全转运为患者治疗赢得宝贵时间，使患者获益。

2.2 介入术后早期并发症的观察及护理

2.2.1 症状性颅内出血并发症

2.2.1.1 症状性颅内出血的观察 本组患者为VATS肺叶切除术后并发急性大血管闭塞，在全身肝素化抗凝后行紧急介入取栓术，取栓后脑血流快速恢复，脑组织灌注改变，有症状性颅内出血的风险。重点观察过度灌注及颅高压表现，及时倾听患者主诉，观察有无头痛、呕吐、面部潮红、精神亢奋等脑血流过度灌注表现；其次观察患者有无意识障碍、双侧瞳孔是否等大等圆以及对光反映是否灵敏，呼吸、脉搏、血压是否呈现“两慢一高”趋势，有无语言、肢体活动障碍等颅高压表现。

2.2.1.2 症状性颅内出血的预防护理 术后严格控制血压避免过度灌注和高颅压是预防症状性颅内出血的关键。患者送至病区后均安置于监护病房，给予持续心电监护；手术医生根据患者取栓术后再通情况结合具体病情，下达医嘱，将血压严格控制在医嘱范围内；护士密切观察并记录血压波动情况，注意避免呕吐、疼痛、高颅压等诱发血压升高的因素。本组3例患者麻醉苏醒后伴恶心、呕吐，遵医嘱及时给予止吐药物后呕吐缓解，未引起血压异常升高。本组患者VATS术后伤口疼痛，股动脉穿刺侧下肢制动24 h，更换卧位困难，因此，护士应耐心倾听患者主诉，主动询问患者感受，及时给予疼痛护理，并协助安置舒适体位，从而使血压保持平稳。本组4例患者CT影像显示轻度脑水肿，遵医嘱使用脱水药物治疗，并予抬高床头安置斜坡卧位，及时改善脑水肿，患者均未出现头痛、喷射性呕吐、血压高等颅内压升高表现。

2.2.2 急性血栓形成再闭塞并发症

2.2.2.1 急性血栓形成再闭塞的观察 本组9例患者因VATS术后胸腔闭式引流管持续引流出血性液体，为避免增加出血风险，需谨慎使用抗血小板聚集类药物。本组8例为支架取栓治疗，1例为抽吸取栓治疗，支架取栓治疗造成的机械刺激可使血管内膜受损，管壁纤维蛋白鞘暴露，使血小板易于黏附形成血栓；且本组多为老年患者，潜存多种脑血管病致病危险因素，进而增加急性血栓形成再闭塞的风险[7]。针对本组患者情况，重点观察意识状态、语言功能、肢体活动等神经功能变化，做到早发现、早处理；动态观察血压、血糖、血脂、凝血等指标的波动情况，及时发现潜在高危因素并及时纠正，避免对血管壁造成持续损伤。

2.2.2.2 急性血栓形成再闭塞的预防护理 术后保证充足的循环血量，配合正确的功能锻炼促进血液循环，可有效预防血栓形成。根据医嘱合理补液，做好患者输液护理，定期维护静脉留置针，预防感染，保持静脉通路通畅；给予饮食指导，保证患者每日足够的摄入量；术后早期指导床上活动，双上肢定期做握拳松拳动作，双下肢做踝泵运动，协助患者变换体位。本组患者通过合理用药、密切观察、精心护理，均未发生急性血栓形成再闭塞并发症。

2.3 心理支持 本组患者中3例发病后意识清楚，仅表现为一侧肢体无力伴言语含糊；其余6例发病后出现不同程度意识障碍，并伴有肢体、语言、视觉功能的影响。VATS术后并发急性卒中，对患者而言是突发的另一种疾病，且病情进展快、病情重；由于对突发疾病不了解，担心病情，导致患者及家属情绪紧张，又因疾病救治需快速转院治疗，在短时间内发生了病情的变化及外院转诊，患者及家属难以接受和适应，更容易产生恐慌、焦虑、抑郁心理。此时，接诊医护人员先稳定患者及家属情绪，及时向家属详细交待病情以及救治方案，讲解紧急取栓治疗的重要性及患者的获益，并介绍救治成功案例，缓解紧张情绪的同时消除患者及家属对取栓治疗的疑虑，为顺利进行急诊取栓手术争取时间。患者取栓术后送至病房由科室专职卒中健康管理师进行全程管理与干预，为患者和家属及时答疑、疏导，弥补了一线医护人员工作繁忙医患沟通不足的短板，有效减轻了患者及家属紧张焦虑情绪。脑卒中后焦虑抑郁是缺血性脑卒中后常见并发症[8]，因此住院期间应对患者加强心理护理，并运用简易心理评估量表进行早期风险评估，指导临床护理及时调整干预措施，必要时请心理医生会诊，使患者能积极配合治疗，促进康复，对降低卒中后焦虑抑郁的发生有积极作用。本组患者经早期评估，并由专职卒中健康管理师及时进行沟通和疏导，均未发生任何心理情绪异常。

2.4 转出院准备 本组患者经介入取栓治疗后病情平稳，神经功能恢复良好，5例患者经专科会诊需继续治疗肺部疾病，仍留置胸腔引流管转至专科医院治疗，4例患者经本科室医护人员伤口护理并更换胸腔闭式引流装置后转至当地社区医院继续康复治疗。本组患者因肺叶切除术后仍持续引流出血性引流液，需谨慎使用抗血小板聚集类药，避免脑卒中复发。保持健康的生活方式，控制“高血压、高血糖、高血脂”，能有效降低脑卒中发生率。指导患者管控血压、血糖、血脂，定期监测；合理搭配饮食，多饮水增加体液循环；正确固定胸腔引流管，循序渐进增加活动量，经胸外科医生诊疗后适时拔管；鼓励患者增强康复信心，保持心情愉悦。重点强调脑卒中专科复诊的时间、内容，教会患者及家属识别脑卒中相关症状，发现异常能够及时就医；待肺部疾病稳定后尽早至脑卒中专科复诊，调整脑卒中专科用药，指导康复训练，完善脑卒中二级预防。本组患者在我院卒中团队精诚合作、精心护理下全部安全离院。

3 小结

本组胸腔镜肺叶切除术后并发急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者经介入取栓手术治疗均获得良好愈后，2例患者仅遗留轻微部分性失语，1例患者遗留单眼部分视野缺损，无不良护理并发症，平均住院天数(5.1±1.6)d。由此可见，VATS术后并发急性大血管闭塞性缺血性脑卒中做到早期识别、精准评估、快速转运，争取介入取栓治疗时间窗，快速开通血管恢复血流，做好介入取栓术后早期并发症的观察与护理、及时为患者及家属提供心理支持，提高患者治疗效果，改善预后结局。