急诊患者压力性损伤现状及预防的研究进展

何凌霄，袁震飞，刘欢，廖灯彬，宁宁

(1.四川大学 华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院 骨科，四川 成都 610041;3.四川大学华西医院 急诊科;4.四川大学华西医院 重症医学科)

急诊是急危重症患者通往医院的第一道关口，也是整个医疗护理服务链的重要一环，但急诊护理流程复杂，对患者安全存在重大挑战。压力性损伤(pressure injury,PI)作为患者护理质量的重要评价指标，在急诊环境中优先级并不高，往往容易被忽视；此外，急诊中存在的沟通、交接与转运、医疗器械使用等因素，都可能导致压力性损伤的预防措施无法得到有效执行，使急诊患者PI风险增加，但目前对这一问题仍然缺乏足够的关注。本文旨在对急诊室中的PI流行病学、危险因素、风险评估和预防措施等作一综述，为临床医护人员提供急诊PI预防和管理思路。

1 急诊PI流行病学概况

1.1 现患率及发生率 由于急诊患者周转较快、调查困难，在各种PI流行病学调查中常被列入排除标准[1]，但仍有少量文献报道了急诊患者PI的现患率及发生率。调查[2-3]显示，急诊的压力性损伤现患率约为5.2%～17.6%。PI发生率则因观察时间而异，Santamaria等[4]在前瞻性研究中发现，急诊创伤和危重患者在转入重症监护室(intensive care unit，ICU)前的PI累积发病率在3.0%～13.1%；Dugaret等[5]研究显示，急诊科患者至出院时的PI累积发病率为4.9%。我国调查中急诊院内获得性压力性损伤(hospital-accquired pressure injury,HAPI)发生率在1.14%到5.91%不等[6-7]。Liu等[8]的 Meta分析的结果显示，急诊HAPI的发生率为0.38%～19.1%，合并发生率为6.31%。

1.2 人口学特征 Dugaret等[5]调查显示，患者进入急诊时伴随的PI发生部位以骶尾部(49.3%)和足跟(42.9%)为主，分期以1期(68.8%)和2期(11.69%)为主。发生PI的患者中位年龄更高(78.4岁vs.49.9岁)、合并症更多、接受的治疗措施更多。在Fulbrook等[3]研究中，PI以骶尾部为主(28.57%)，其次是臀部(21.43%)和耳部(21.43%)，分期上以1期(42.86%)和不可分期(21.43%)为主，发生PI的患者中位年龄更高(64岁vs.56岁)，在急诊停留的时间更长(368 minvs.228 min)。任慧玲等[6]研究显示，急诊科发生的PI同样以骶尾部和1期、2期为主，主要发生于老年患者，≥80岁的发生PI者占所有PI患者的52.5%。张琳等[9]对急诊科带入PI的研究也得到一致结论。可见，急诊患者带入或发生的PI基本以骶尾部和足跟为主，分期以1期和2期为主，并有随年龄升高而增加的趋势。

2 急诊患者PI发生的风险因素

2.1 患者因素 急诊入院患者老龄化、疾病危重、病情多变，都是导致PI发生的重要原因。随我国老龄化趋势发展，近年来急诊入院患者年龄呈上升趋势[10]，老年患者常存在合并症较多、机体功能下降、抗外界打击能力差等特点，因而是急诊PI发生的常见危险因素[11]；急诊入院患者常伴意识障碍、肢体活动受限、卧床不起、大小便失禁等种种PI发生的高危因素[12]，且患者病情危重、组织灌注差、营养摄入不足等都会降低组织对压力的耐受性[13]，使PI风险进一步增加。此外，急诊患者起病急骤、病情多变，可能快速转变为危重患者，评估及预防措施不能及时跟上，导致PI发生。

2.2 组织机构因素

2.2.1 人力资源相对不足 近年来，急诊医疗服务需求持续增长，无论发达国家或发展中国家，均面临着急诊拥挤、危重患者比例增加问题[14]，急诊有限的床位和人力使得压力不断增加，人力资源不足时更可能发生医疗及护理上的疏漏，导致患者不良事件的增加[15]等。

2.2.2 急诊停留时间增加 无论在急诊是否接受治疗，急诊停留时间增加均会导致PI风险上升。有研究[16]显示，患者在急诊科的停留时间是PI发生的独立危险因素。在急诊停留时间超过24 h的患者，其风险是在急诊停留<6 h患者的1.8倍，这种风险增加的趋势可以持续1周。

2.2.3 对PI预防不够重视 对急诊患者而言，维持生命体征稳定为第一优先，PI评估和预防被许多医院认为并非首要工作内容[17]。一项在瑞典和芬兰的调查[18]显示，院前急救人员并不认为自己对预防PI负有责任；在德国全国性调查[19]中，超过一半的急诊科没有制定PI预防相关指南；直至2013年，英国医院急诊科才逐渐开始进行系统的PI风险评估和预防[17]。同时，急诊科PI的预防措施也不能得到很好执行，一项对急症医院和家庭中发生3～4期PI患者的采访和临床记录[20]回顾显示，大部分患者的PI发展都源于组织环境因素，尤其是医护人员未能及时观察和反映PI发生的迹象和结果。

2.2.4 急诊流程的复杂性 急诊的复杂流程也是导致PI发生增加的重要原因。急诊患者需在入院后接受初步病情评估和处理，给予必要的检查和抢救措施后，再进一步转入手术室、重症监护室或病房。在此过程中涉及大量医护人员间交接，密集的转运、会诊及检查等，在沟通和转运过程中出现的沟通不畅可导致信息丢失，难以保证PI评估和预防措施的有效执行[21]。

2.2.5 运输工具对活动的限制 在救护车上或急诊等候期间，患者被放置在平车、担架等狭窄的运输工具中，使其难以翻身和活动肢体，部分急诊患者可在就诊后2 h内就发生PI[5]。急诊患者进行核磁共振或CT检查，也可能导致患者长时间躺在坚硬的检查平台上，使得压力超过组织细胞的耐受水平[22]。

2.3 医疗器械因素 急诊使用的多种医疗器械，都可能给患者带来潜在的PI风险[23]。颈托在急诊患者中尤其常见，使用颈托的患者PI发生率为6.8%～38%[24]；此外，创伤患者常用的脊柱固定板也是常见的引发压力性损伤的因素[25]，各种呼吸装置、管道、夹板等也是造成医疗器械相关性压力性损伤(medical device related pressure injury，MDRPI)的常见因素[24]，但目前仍然缺乏针对急诊MDRPI的调查研究。

3 急诊PI的风险评估

3.1 评估时机 风险评估可有效识别高危患者，是PI预防中必不可少的第一步。Santamaria等[22]建议，急诊患者应在进入急诊4 h内开始评估；2019年版国际压力性损伤预防指南[26]建议，在患者进入医疗机构时，立即根据常见的PI风险因素，筛查可能存在PI风险的患者，并基于筛查结果和病情变化，进一步进行全面评估。

3.2 评估工具 目前，无论在急诊或者住院环境中，PI风险评估都以适用范围较广的Braden量表、Norton量表等应用为主[27]，但对使用常规评估量表是否能够有效反映急诊患者的PI风险，尚存在一定争议[28-29]。也有专门针对急症医院或急诊科的PI风险评估量表，文献中的相关量表主要如下：

3.2.1 北方医院压力性损伤预防计划(the northern hospital pressure ulcer prevention plan,TNH-PUPP)量表 2010年，由Page等[30]在全面检索相关文献及筛选风险因素的基础上研制，并用于急症医院，主要包含5个条目：年龄≥65岁(1分)、近期入住ICU史(1分)、感觉减退(1分)、认知障碍(1分)、床上移动时需要协助(2分)、现存压力性损伤(3分)，总分≥3分时认为属于PI高危患者。与Braden、Norton、Waterlow等量表的比较显示，TNH-PUPP的预测效能更好(灵敏度0.86，特异度0.73，AUC 0.90)。

3.2.2 急诊皮肤/风险评估工具(ED skin/risk assessment tool) 该工具由Bjorklund等[31]研制，并应用于加利福尼亚州的多家医院，包括皮肤破损或变色、非救护车运输/依赖工具、存在潮湿、不能独立活动、可能从推床上滑落、对语言的反应下降等6个危险因素。当患者的危险因素≥3个时，则认为是PI高危并给予预防措施。

3.2.3 埃克塞特压力性损伤风险评估工具(Exeter pressure risk assessment tool,EPRAT) 该工具由Faulkner等[17]研制，并应用于急诊科，评价皮肤状况、活动能力、患者内因和营养等4方面，共9个因素。超过2个危险因素或患者有“警报”标志的高危因素则认为患者为PI高危。通过简化评估方法，使得急诊患者的评估依从性提高至100%，而股骨颈骨折患者采用减压床垫的预防措施执行率提高至98%。

总体而言，指南中对急诊患者的PI风险评估尚无推荐工具，认为具体的评估工具可根据患者人群和机构特点因地制宜选取[26]，但不同量表间的比较仍然缺乏，且目前国内尚无翻译后引进的急诊科专用PI评估工具。也有学者[5]建议，通过患者年龄、炎症反应蛋白水平、在急诊室长期滞留的可能性三方面来进行快速评估，但考虑到实验室检查较难在急诊早期获得，更建议通过床旁可直接采集的患者特征进行风险预测。

4 急诊PI的早期预防

4.1 皮肤检查 Muntlin Athlin等[32]认为，在整个从院前到急诊再到住院病房的入院服务链中，尽早采取预防措施有助于急诊HAPI的预防，而进行皮肤检查可能是最好的预防措施。因为急诊室内患者的病情并不稳定，可能会发生PI风险的快速改变，因而基于皮肤检查有无压红、发白等异常表现，更能直观反映患者当前的风险状况。

4.2 局部减压 足跟悬浮靴或骶尾部泡沫敷料保护，可有效改善患者软组织耐受压力的时间。瑞典的一项研究[32]中，对救护车接诊的老年患者采用足跟悬浮靴抬高足跟，可减少足跟PI的发生；Cubit等[33]在急诊科对高危患者采用骶尾部泡沫敷料进行减压后，发现未采用泡沫敷料减压的患者的PI发生率是使用敷料的患者的5.4倍。此外，对使用颈托的患者，可以通过减少颈托使用时间、使用气垫产品保护等方法减轻局部压力，而降低颈托相关PI发生率[34]。

4.3 压力再分布 主要包括体位转换和泡沫床垫等压力再分布设备。王艳萍等[35]对患者卧床体位进行改良，根据不同体位制定肢体放置、垫枕、侧卧角度，并每3小时更换一次体位，在改善患者舒适度的同时降低PI发生率。Pham等[36]在急诊就诊的PI高危患者使用的病床或担架上应用压力再分配泡沫床垫，通过这一措施，患者在急诊的HAPI发生率从1.9%降低至1.48%，整体的住院费用大约节约了32美元/人。

4.4 优化管理流程 优化风险评估流程、提高高危患者评估和干预效率也可改善工作人员的执行效果。陆萍等[37]在急诊采用两步法改良PI风险评估，在进入急诊室开始即通过Braden量表条目作出初步判断并进行预防；在完成急救诊治，进入急诊2 h内或转入其他科室前，再对高危患者进行全面皮肤检查及评估；最终有效提高急诊PI评估执行率和临床科室对皮肤交接的满意度。赵礼婷等[38]通过发展性反馈管理，持续发现PI预防中的问题并给予流程改进，使急诊抢救室HAPI发生率从1.67%下降至0.75%。

4.5 其他 有研究[39]显示，对急诊医护人员进行系统性的PI管理培训可提高工作人员对PI评估/预防措施的认识和依从性，尤其是对于多学科团队，包括外科医生、急诊医生与护士的全面培训[40]；英国皇家急诊医学院则发布了一项名为“尽快卧床”的患者安全警报[27]，强调急诊老年患者需要尽快从推车上转移到病床以减少压力性损伤发生。但改善营养状况、失禁管理、患者健康教育等措施能否进一步提高急诊患者的PI预防效果，目前尚缺乏相关研究。

5 小结

急诊患者具备类型广泛、病情急重、工作流程复杂、周转时间短等多方面特征，其影响因素存在特殊性，使得他们PI发生风险较高。针对急诊与病房不一样的特点，在PI评估及预防中应尤其强调时效性，尽可能采用简单易用且节省时间的评估方法，重点关注存在PI高危因素的患者，并早期给予针对性预防措施，尤其需要注意受压部位的减压。未来需要进行更多急诊PI相关研究，以充分了解可能的患者和机构相关风险因素，制定标准化的评估与预防程序，在尽可能不增加人力成本的前提下，改善PI预防效果。