先天性心脏病儿童术后营养不良的危险因素及干预策略研究进展

倪平，管咏梅，徐卓明，罗雯懿

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 心胸外科，上海 200127；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 心胸外科监护室；3.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 护理部)

先天性心脏病(简称先心病)是一种最常见的出生缺陷，约占活产婴儿的1.0%～1.2%[1]。随着外科手术和危重症护理技术的发展，先心病患儿的生存率得到明显提高，患儿术后的成长、发展问题成为了先心病领域关注的焦点之一。研究[2]显示，50%～90%的先心病儿童面临着心脏相关营养不良的重要挑战，其中术后的营养情况不容乐观。术后营养不良会增加患儿的感染风险、延长机械通气和住院时间、增加死亡率，影响患儿远期的生长发育和生活质量[3-4]。因此，本文就先心病儿童术后营养不良的影响因素和干预策略研究进行综述，以期为医护人员改善先心病患儿术后的营养不良提供参考。

1 先心病儿童术后营养不良的现状

先心病患儿术后的营养不良问题形势严峻，术后急性、慢性营养不良的发生率分别为30.7%和18.7%[5]，出院时的营养不良发生率约25%，高于同期住院患儿的平均水平[6]。然而，改善这部分患儿的营养不良并非一件易事。手术虽然在一定程度上改善了心功能，但手术打击对生长追赶的抑制作用依然明显[7]。这类患儿术后大约需要1～2年来实现生长追赶[6]，甚至有研究[8]发现患儿在术后3年内并未出现追赶性生长。因此，医护人员应早期识别先心病患儿术后营养不良的危险因素，并提供针对性的干预，帮助这类患儿尽早改善营养不良，实现正常的生长发育。

2 先心病儿童术后营养不良的影响因素

2.1 个体因素

2.1.1 心脏解剖或功能异常 先心病患儿发生营养不良的影响因素众多，其中心脏解剖异常和相应造成的功能异常是重要原因。术后残余的异常心脏解剖结构会引起血流动力学变化,造成全身营养供应的改变，使营养不良风险上升35.3倍[6]。心功能差的患儿，心肌和呼吸肌做工增加，能量需求增大，因此更易发生营养不良[6,9]。此外，先心病并发的肺动脉高压也是术后营养不良的原因之一[10]。肺动脉高压通过影响右心功能，引发营养吸收障碍，进而造成营养不良。再次手术、术后心肺功能调整以及早期康复治疗是改变这部分因素的首选方案。

2.1.2 先天性因素 先天性因素在术后营养不良中不容小觑。遗传综合征被认为是先心病营养不良的预测因素[11]。遗传是先心病的主要致病因素，先心病患儿往往伴有基因突变、染色体异常等问题，即使手术纠正了异常的心脏结构，遗传因素也将持续作用，影响其术后的生长发育。另外，由于生长追赶是缓慢的过程，因此低出生体重儿术后营养不良的发生率也明显高于其他患儿[10]。所以，临床上应关注有基因问题或出生体重低的患儿，通过积极的术后营养干预，尽量减轻营养不良带来的负面影响。

2.1.3 其他疾病 患先心病之外的其他疾病可增加患儿能量消耗、影响患儿营养支持，进而造成营养不良。术后并发肺炎的先心病患儿能量需求增大，营养不良风险增加2.367倍[10]。此外，由于疾病、药物等原因，先心病患儿的过敏性疾病发生率更高，这会增加营养支持的难度，增加术后营养不良的发生率[12]。因此，临床上应关注这类特殊患儿，积极治疗原发病和并发症，制定个性化的营养方案和营养指导，改善患儿营养不良。

2.2 医疗因素

2.2.1 手术方案 实施不同手术方案的患儿营养不良风险不尽相同。姑息手术患儿的营养状况较首次根治术的患儿更差，而在姑息手术中又以Ⅱ期手术后营养不良最严重[13]。目前，分期姑息手术主要应用于单心室患儿。单心室是最复杂的先天性心脏畸形，患该类型先心病的患儿术后往往出现慢性心力衰竭、蛋白丢失性肠病、肝功能损伤等并发症，因此营养状况更差[14]。有研究[13]指出，考虑到这类患儿在喂养过程中易出现不耐受，因此建议采取低热量喂养、逐步恢复营养供给的模式。术后随访中应特别关注姑息手术患儿的营养状况，在解剖异常尚未完全纠正的情况下，更应给予营养支持，减轻营养不良带来的危害，以避免影响后期手术的实施。

2.2.2 机械通气时间及重症监护室(intensive care unit，ICU)滞留时间 机械通气会增加患儿的能量需求，因而机械通气时间长或发生再插管事件，患儿营养不良的风险都会增加。机械通气时间长的患儿通常在ICU滞留更久，其病情危重，应激反应大，加上ICU期间限液、用药等干预，营养不良风险增加[13,15]。机械通气时间和ICU滞留时间反映患儿病情的危重程度，针对术后危重患儿，医护人员不应忽视营养的问题，及早干预营养不良可减少相关并发症的发生，促进患儿尽早度过危重期。

2.2.3 限制液体摄入与利尿 由于先心病的特殊性，为保护心脏功能，术后通常会限制患儿的液体摄入，并常给予利尿剂避免容量负荷过大，从而造成患儿术后营养状况的恶化[6,16]。术后长期使用利尿剂的患儿，营养不良风险增加20.5倍[6]。在无法提高患儿液体摄入量的前提下，可选择提高食物能量密度、合理搭配饮食来增加营养供应。

2.2.4 住院过程 住院本身就会影响患儿的营养状况，目前先心病手术的低龄化显著，在住院期间家长通常更关注病情而忽视辅食喂养，6～24月龄先心病患儿的辅食添加受到住院过程的严重干扰，并且到出院后4周左右才能恢复正常[17]。因此，针对已添加辅食的患儿，尤其是6～24个月龄的患儿，医护人员应给予家长喂养指导。

2.3 家庭因素

2.3.1 营养摄入 营养摄入和营养消耗二者共同决定了营养状况。手术应激、炎症、心功能不佳等原因会增加患儿的能量代谢，进而增加对营养的需求，此时营养供给不足则会造成营养不良[18]。研究[11]显示，不正确的喂养是导致先心病患儿术后营养不良的原因之一。在ICU度过短暂的危重期后，患儿的照护过程均有家庭的参与。在病房期间，家长缺乏术后患儿照护经验；出院后，由于喂养不当，部分患儿的营养不良进一步加重。因此，医护人员应当重视家庭在患儿营养管理中的重要作用，为家长提供科学的喂养建议，指导家长采取正确的喂养方式。

2.3.2 家庭经济社会状况 父母文化程度、家庭经济状况和家庭居住地点常具关联性，并共同影响患儿的营养状况。住院对辅食添加的影响效应在文化程度低的家长中更为显著[6,17]。家庭收入会在随访期持续影响患儿的体重，且另有研究[6,19]显示，营养不良的患儿大多居住在郊区，上述研究结果反映了经济状况可能对营养不良的影响。所以，医院应考虑到不同文化背景的家长，制定通俗易懂的术后指导内容；同时建议采用远程随访的形式，让经济状况相对较差或者距离医院远的家庭在出院后也能接受持续的营养指导。

3 先心病儿童术后营养不良的干预策略

3.1 术后危重期的营养干预 先心病术后患儿会先转入ICU进行监护以度过危重时期，这一时期的营养干预研究较多，主要以早期启动肠内营养和给予高能量奶粉喂养两类为主。以往观点认为，术后早期患儿的胃肠道功能未恢复，禁食可以减轻胃肠道的负担。但随着快速康复外科理念的推广，越来越多的研究证实，合理的术后早期肠内营养更符合危重患儿的生理特征[19]，术后6 h即开始营养支持能更早地扭转体内负氮平衡[20]。国内外研究[19,21]均证实，先心病术后由监护室医生充分评估患儿的器官功能，在24 h内启动肠内营养，这种滋养型的喂养方式不仅不会增加患儿的并发症，还能提高患儿的热量供给量，减少血糖波动，缩短机械通气和ICU滞留时间。而为了满足先心病的限液原则，高能量奶粉则可在不增加液体摄入的前提下为患儿提供更多的营养。如100 kcal/100 ml的高能量奶粉比67 kcal/100 ml的常规奶粉能提供更多的热量，减少喂养不足和体重丢失，缩短住院时间，并且还能降低术后6个月的营养不良发生率，实现术后生长追赶[7,22-24]。添加了能量补充剂和强化剂的母乳，能给患儿提供充足的营养，减少术后感染率和死亡率[25]。此外，还有研究[26]针对术后延迟关胸的先心病患儿，由多学科团队早期启动并推进程序式喂养，取得了患儿顺利关胸并且体重增加的良好成效。

由此可见，先心病患儿术后在ICU期间的营养干预研究已较为成熟：早期启动肠内营养可帮助患儿尽早过渡至正常喂养阶段，高能量奶粉则能解决液体限制和能量摄入不足之间的矛盾，满足患儿的营养需求。由于监护阶段的患者依从性较高，干预效果显著，因此，术后危重期的营养干预在营养全程化管理过程中发挥着重要作用。

3.2 术后恢复期的营养干预 营养管理是一个全程的概念，但先心病患儿的术后危重期通常不太长，因此恢复期的持续干预意义重大。但查阅国内外研究发现，出ICU的后续阶段研究相对较少。出ICU后回到普通病房的患儿主要由家长喂养，调查[27]显示患儿在此期间的能量摄入严重不足，急需建立长期的营养支持系统。研究[28]发现，住院期间对家长进行喂养指导，能提升先心病术后患儿的热量供给量。因此，病房护士应围绕以家庭为中心的理念，给家长提供相关的营养知识和喂养技能，保证患儿住院期间甚至出院后的持续营养供应，尽早实现术后生长追赶。而针对出院后的阶段，国外开展了营养咨询门诊，通过病史采集、量表评估以及实验室检查对患儿的营养状况进行全面评估，根据评估结果制定个性化的营养指导，之后每隔两周或一个月再次评估，动态调整营养方案。随访3个月后发现，患儿营养不良程度减轻，贫血发生率降低[9]。可见，先心病患儿术后恢复期的营养干预也至关重要，但是目前国内外的研究尚不充分，以家长为主导以及出院后的距离问题可能是干预实施困难的重要原因。

4 展望与小结

营养不良是先心病术后患儿面临的重要挑战，结合目前研究现状，笔者提出两点建议：第一，医护人员应从个体、医疗以及家庭等方面综合考虑，早期识别营养不良的高危患儿；但是针对这些因素的内在联系及其作用机制还需探究。第二，在术后ICU阶段可开展早期启动肠内营养、给予高热量奶粉的营养干预；同时，建议持续关注出ICU后的病房阶段和出院后阶段，探讨不同干预策略的实施效果，并随访远期结局，实现先心病患儿的营养全程化管理。