强化降压对高血压患者的影响

任蕾 张鸿青

强化降压是相对于标准降压的概念，标准降压是临床长期沿用的降压方案，即将血压控制在140/90 mmHg以下，而强化降压在不同的研究中设定的血压值不同，一般要求收缩压降至更低，通常为<130 mmHg，甚至<120 mmHg。

1 强化降压方案的应用

1.1 强化降压减少心血管事件

高血压与多种心血管事件的发生独立相关，包括心肌梗死、猝死及心力衰竭等[1]。在高血压患者中，血压的降低与致死和非致死性预后的发生率降低平行相关[2]。调查显示，高血压患者的血压控制情况并不理想[3]。ACCORD试验[4]纳入了4 733例合并2型糖尿病的高血压患者，随机分为收缩压<120 mmHg的强化降压组和收缩压<140 mmHg的标准降压组。随访4.7年后发现，强化降压组降低严重心血管事件的优势并不明显。SPRINT研究[5]显示，在无糖尿病的成年高血压患者中，将收缩压降低到<120 mmHg的强化降压方案与标准降压方案相比，致命和非致命心血管事件的发生率明显降低，相对危险度降低25%。此外，强化降压组其他几个重要结局的发生率也较低，包括心力衰竭(相对危险度降低38%)，心血管原因导致的死亡(相对危险度降低43%)及任何原因导致的死亡(相对危险度降低27%)。基线收缩压是心血管高危患者最重要的预后指标之一[6]。Sun等[7]在SPRINT研究的基础上，将基线收缩压不同的患者随机分为强化降压组和标准降压组，经过3年的随访发现，基线收缩压低(<140 mmHg)的高血压患者可以从强化降压方案中获益，而基线收缩压较高>140 mmHg)的高血压患者未能从强化降压方案中获益，且相对于标准降压患者，不良事件的发生率上升。这提示对于不同患者，降压方案应个体化、特异化。

1.2 强化降压抑制动脉硬化进展

高血压是促进动脉硬化进展的重要因素，动脉硬化是一种进行性炎性疾病，提示高血压和动脉硬化可能具有共同的致病途径[8-10]。脉搏波传导速度(PWV)是最常使用的动脉硬化测量方法。动脉硬化加重时，反射波将更早返回中央主动脉，因此，动脉硬化程度越严重，PWV越快[11-17]。Ichihara等[18]利用PWV测量患者动脉硬化程度，设定强化降压组血压<130/85 mmHg，标准降压组血压<140/90 mmHg，治疗3个月后，标准降压组的动脉硬化程度几乎没有变化，而强化降压组患者的动脉硬化程度明显下降，在12个月的治疗后差异更加显著。该研究表明，随着治疗时间延长，强化降压患者血管硬化的程度比标准降压患者下降更明显，即血压<130/85 mmHg可能对抑制动脉硬化斑块的形成、降低心血管事件的风险有积极作用。

1.3 强化降压预防脑卒中

高血压是与脑卒中最相关、最普遍的危险因素，尤其是与脑小血管疾病相关的卒中。降低血压是预防卒中最有效的干预措施[19-21]。2017美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南[22]建议脑卒中患者降压目标值设定为<130/80 mmHg。全国高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会的第七份(JNC7)报告[23]建议脑卒中患者降压目标值设定为<140/90 mmHg。针对这一差异，Lekoubou等[24]进行了对比分析，在2003年至2010年随访期间，舒张压为130 mmHg或收缩压为80 mmHg 的患者死亡率为5.55%，舒张压为140 mmHg或收缩压90 mmHg的患者死亡率为8.25%，相对死亡率降低32.72%。提示对于脑卒中患者，强化降压方案比标准降压方案对患者更有益。2013年的SPS3研究[25]随访了3 020例患者，纳入标准为：年龄≥30岁，血压正常或高血压，近期(180 d以内)有脑卒中症状，并且有磁共振成像确认的腔隙性脑梗死。将患者随机分配为收缩压目标130～149 mmHg的标准降压组及<130 mmHg的强化降压组，随访1年后发现，虽然强化降压组脑卒中发生率无明显下降，但脑内出血率显著降低。SPS3研究结果支持在近期发生腔隙性脑梗死的患者中，设定收缩压<130 mmHg的强化降压方案相对于标准降压可能更有益。SPS3研究还显示强化降压组比标准降压组发生了更多与低血压相关的不良反应，但这种差距并不明显(每年0.26% 对每年0.40%)。Croall等[26]纳入70例磁共振成像确诊的症状性腔隙性脑梗死及白质融合性高信号的高血压患者，随机分为标准降压组(收缩压130～140 mmHg)和强化降压组(收缩压<125 mmHg)，首要终点是比较基线和随访3个月时的脑动脉灌注，该研究结果提示强化降压并不减少伴有严重小血管病高血压患者的脑动脉灌注。

1.4 强化降压降低肾小球滤过率

第一个评估慢性肾病降压目标的大型随机对照试验是MDRD研究[27]，该研究将840例非糖尿病慢性肾病患者随机分为平均动脉压<92 mmHg(约125/75 mmHg)的强化降压组和平均动脉压102～107 mmHg(约135/85～140/90mmHg)的标准降压组。研究结果显示，尽管估算的肾小球滤过率(eGFR)的下降率因基线水平蛋白尿的不同而不同，但强化降压对慢性肾病进展无显著影响。2010年的ACCORD试验[4]指出，收缩压<120mmHg的强化降压组患者比收缩压<140 mmHg的标准降压组患者发生尿肌酐水平升高和eGFR降低的概率更高。然而，强化降压组发生大量白蛋白尿的概率比标准降压组低，这种差异对肾脏的影响并不确定。SPRINT 研究[5]与ACCORD试验设定了相同的收缩压降压目标(<120 mmHg对<140 mmHg)，但SPRINT 研究纳入了慢性肾病[eGFR为20～60 mL/(min·1.73 m2)]患者，并且排除了糖尿病或脑卒中患者。研究得出，在基线时即有慢性肾病的研究对象中，eGFR 降低 50%及以上或终末期肾脏病(ESRD)发生的综合结果在强化降压与标准降压间无显著组间差异。在基线期无慢性肾病的研究对象中，强化降压后eGFR 降低 30%甚至<60 mL/(min·1.73 m2)的发生率比标准降压组更高(每年1.21% 对每年0.35%)。在所有研究对象中，强化降压组的急性肾损伤或急性肾功能衰竭的发生率比标准降压组高。SPRINT 研究认为，强化降压组因为需要更大程度地降低血压，势必会使用更多的利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，而这些药物可能导致肾内血流动力学效应不良[28-29]。参考SPRINT 研究结论，2017 ACC/AHA指南重新定义高血压为≥130/80 mmHg，并建议慢性肾病患者和其他心血管风险增加患者的血压目标为130/80 mmHg。2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)指南[2]仍建议慢性肾病患者的目标收缩压为130～139 mmHg，舒张压为70～79 mmHg。

针对强化降压降低eGFR原因的分析，Malhotra等[30]在基线eGFR为60 mL/(min·1.73 m2)的随机参与者中，测量了在基线、第1年和第4年的肾小管损伤的生物标志物。研究结果显示，尽管 eGFR下降，但是8种小管损伤的生物标志物(β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、尿调素、白细胞介素-18、肾损伤分子1、中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白、单核细胞趋化蛋白1、人软骨糖蛋白40)在强化降压组中均未升高，且β2-微球蛋白、α1-微球蛋白在强化降压组中更低。这些发现表明，在强化降压过程中出现的eGFR降低可能主要反映了血流动力学效应的改变，而不是肾脏损伤。目前的证据表明，强化降压对终末期肾病患者的风险是不确定的，尽管如此，对于尿蛋白增加的慢性肾病患者来说，降低血压似乎可以延缓慢性肾病的进展[31]。

2 强化降压方案的适应人群

随着强化降压相关研究证据不断增加，多国指南作出相应修订，2018年ESC/ESH指南[2]建议对于<65岁的大多数患者采用收缩压降至120～129 mmHg的强化降压方案；对于年龄≥65岁的老年患者，建议将收缩压控制在130～139 mmHg；而所有高血压患者的舒张压均应该<80 mmHg。2020全球高血压实践指南[32]建议<65岁的高血压患者血压值应控制在130/80 mmHg以下，但应>120/70mmHg，≥65岁患者的血压应降至140/90 mmHg以下，并建议合并心血管疾病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病的患者血压降至<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。2019日本高血压管理指南[33]设置了家庭血压的控制目标，建议对于<75岁的成年人，无论心血管危险因素如何或有无合并症，血压控制的目标均为<130/80 mmHg(家庭自测血压< 125/75 mmHg)；对于≥75岁的老年患者，血压控制目标为<140/90 mmHg(家庭自测血压<135/85 mmHg)。中国高血压防治指南(2018年修订版)[34]建议，一般患者血压目标为<140/90 mmHg，如果治疗耐受性良好，其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下。强化降压方案正在全球多个国家逐步推行。

3 展望

关于强化降压的研究将有助于临床医生选择个体患者的降压方案。中国高血压控制具有低认知率的特点，但随着全国非传染性慢性病社区卫生服务机构的建立和家庭血压监测手段的日益普及，情况正在迅速改善。中国一些较发达地区的高血压知晓率和控制率已大幅度提高。在上海的一项老年人口研究中，2006年至2007年高血压知晓率和控制率分别达到71.2% 和25.7%[35]。