小儿遗尿症的中医研究进展

王喜臣，李亚红，张珊珊，胡英华

（长春中医药大学针推学院，长春 130117）

小儿遗尿症(infantileenuresis) 是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3月[1]。据统计[2]，国外5岁儿童中约有16%的患病率，11～12岁儿童中约有5%患病率。国内调查显示[3]，国内小学生约有4.6%患病率，以男生为多。小儿遗尿症病程持续时间长，患儿处于身体生长发育和心理完善的关键时期，长期遗尿给患儿带来极大心理压力，不利于患儿身心健康成长。

小儿遗尿症在传统中医理论中多归于“遗溺”“遗”“遗尿”等疾病范畴。目前，西医学主要根据患儿临床症状进行辅助治疗，部分药物存在停药后复发，副作用明显等相关问题。近年来，中医药治疗小儿遗尿症受到越来越多的关注，本文总结小儿遗尿症的病因病机和临床治疗方法，以期为缓解小儿遗尿症临床症状、改善患儿膀胱功能的治疗提供新思路。

1 病因病机

1.1 病因

小儿遗尿症病因常与先天禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳逸过度等有关。小儿形体柔弱未得充盈，若先天禀赋不足则肾常虚，固摄无力而遗尿自生。脾胃乃人体仓廪之官，主运化水谷以充盈周身，饮食不当或恣食生冷损其脾胃，土制水无力则水乱于二便，清气升举不及则水下趋而遗。小儿智识始萌，受情志影响当少，然现代子女教育方式和以往不同，当今社会孩子受溺爱者多，受批评责骂者亦不少，受溺爱者多脾气骄横，稍有不顺即肝郁气滞，气滞则水液疏泄不利而遗，小儿为纯阳之体，亦常肝郁化火。受批评责骂者多内心恐惧，易受惊吓，惊则气乱，恐则气下，长期高压环境易损伤肾气，肾伤则气化不及。劳则耗气，劳累过度则气固摄不及而尿液自遗。除此之外，亦有外受六淫，影响肺之宣降而致遗尿者[4]。

1.2 病机

小儿遗尿症病机虽与人体五脏六腑相关，但终不离肾之虚，历代医家在“辨证论治”为指导原则的前提下，结合自身临床经验与感悟，对此病认识略有不同，但多以下元虚寒为主，此外，脾肾两虚、肺脾气虚、心肾不交、肝郁不疏等与此病发生亦密切相关。

1.2.1下元虚寒 《诸病源候论·遗尿候》曰：“以膀胱虚冷，不能约于水故也。”膀胱为人体州督之官，津液所藏之处，小便乃人体水液代谢之废物，肾为水脏，主津液，肾与膀胱气化有力，则小便自能固摄不遗。丁樱教授[5]根据多年临床经验及对传统中医理论的把握，总结出此病病机关键为下元不固，膀胱虚寒，治疗常以止遗为大法，在临床上遵循温补下元，固摄膀胱的治疗原则。心为君主之官，主神明，大部分遗尿患儿具有夜间睡眠过深，难以唤醒等症状，这是心神不守之明证，故丁樱教授[5]在补肾的同时亦重视开窍醒神之法，神明则自能觉醒而排尿。

1.2.2脾肾两虚 《本草思辨录》：“遗尿小便数者下虚也，皆由于中之不温也。”俞景茂教授[6]以小儿的生理特点为切入点，指出脾肾阳虚乃小儿遗尿症主要病机。脾为后天之本，主运化，肾为先天之本，主水，调节人体气化，土强则水有所制约，水才得以正用，小儿脾肾不足，则水不得正用而乱于膀胱，故俞景茂教授在临床治疗中常遵循健脾益肾的大原则。贾春生教授[7]以中医经典立论，提出脾虚、肾虚互见为小儿遗尿症病机关键，治疗当从脾肾入手，补土培元，兼以开窍醒神。

1.2.3脾肺气虚 《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺气得宣，脾气得运，则上源水清，水行有序，下源才可固摄有度。翟文生教授[8]认为小儿遗尿症与肺、脾、肾等功能失调密切相关，创益气宣肺之法，强调在治疗时须遵循三大原则，分别为益气、宣肺、健脾。《医学入门》中记载：“肺与膀胱相通。”宣肺亦可别通膀胱经气，膀胱开合自如，则遗尿自止；水惟畏土，补脾制水，水不犯溢则遗尿自停。

1.2.4心肾不交 《活幼心书·五淋》：“遗溺者，乃心肾传送失度，小肠膀胱关键不能约束。”人之肾水当升，心火当降，然小儿体属纯阳，肾常虚，且心火易炽，易致心肾不交，若心火不能下行温煦肾脏，则水寒于下而气化无力；若肾水不能上行滋润心阴，则火亢于上而心神不安。宋铁玎[9]经过临床上多年潜心观察发现，小儿遗尿症疾病之本多为肾阳不足，然又有心神失养之征，多为心火亢于上，肾阳虚于下的虚实夹杂之候，治疗时常遵循交通心肾之法，心肾交则膀胱自能固摄。

1.2.5肝郁不舒 在明代·孙一奎所著的《赤水玄珠》中记载“肝主小便”，此语言明肝与小便关系密切，肝主疏泄，亦参与调节全身水液代谢。肝经环绕阴器，若肝气疏泄有度，可协助其它脏器共同调节人体水液代谢，若肝气疏泄不及，水液代谢运行道路亦郁结不畅，则可致膀胱失约，小便自遗。马君蓉教授[12]经过多年临证经验发现此类患儿常伴有心情烦躁，易生气，舌边红等症，故认为肝在人体水液代谢中的作用不可忽视，在常规治疗之外，予以清疏肝郁，在用药方面，多予柴胡、钩藤、薄荷三味以疏肝行气，临床效验。

除上述外，张景岳提出“凡猝然恐者多遗尿”，受惊则肾伤，肾伤则气化不及，其说明受到惊吓亦会引起遗尿。

2 中医内治法

2.1 中药汤剂治疗

2.1.1以麻黄为主的方剂治疗 麻黄善于开宣肺气，散膀胱之寒，而且具有开窍醒神之功，以麻黄为主方治疗小儿遗尿症具有较好临床效果，对于夜间深睡，不易被唤醒者尤验。现代药理研究[11]表明，麻黄碱为拟肾上腺素药物，主要通过兴奋大脑皮层和皮质下中枢，提高大脑对于尿意的兴奋程度，使患儿在夜间的睡眠深度降低而能自醒主动排尿。麻黄碱还可通过增加患儿膀胱括约肌及三角肌的张力而减少排尿次数。彭宪彰[12]认为肺热亦可引起此病,肺热闭郁而致肺宣降不利，膀胱开合失司而小便自遗，小儿膀胱功能尚未发育完全，尤易发之，肺为水上之源，源清则流自洁也，故彭老首创麻杏石甘汤治疗遗尿，临床效果显著，扩大了此方的应用范围。胡平[13]于临床收集100例小儿遗尿症患者，以甲氯芬醋与麻黄为主药的中药方剂形成对照，且随证合方，记录观察患儿治疗前后症状及膀胱容量，结果表明，2组患儿治疗后膀胱容量均有所增加且症状减轻，以中药组疗效更优。

2.1.2常规方剂治疗 辨证论治，依证立法，据法选方。从小儿生理特点入手，谢静教授[14]根据自己多年临床经验与感悟，认为小儿遗尿症病机多责脾肾二脏，然各脏腑均有阴阳，阴平阳秘才可周身平衡而无病，故强调治疗时万不可只温脾肾之阳，而于脾肾气阴不足于不顾，当以健脾益肾，固涩止遗，临床以自拟遗尿方加减应用，疗效显著，其对于夜寐深者，常加适量麻黄以醒神开窍。丁樱教授[5]根据多年临床经验及对传统中医理论的把握，总结出此病以下元不固，膀胱虚寒为病机关键，故临床治疗常以五子衍宗丸为基础加减，若兼肾阳不足者，合用缩泉丸，以温肾止遗；兼脾气不足者，合用六君子汤，以温脾补肾、固涩缩尿；兼肺脾气虚者，合用补中益气汤，以补肺益脾，固摄膀胱；兼痰蒙神窍者，合用开窍醒神法。丁樱教授[5]在辨证治疗的同时，亦十分重视综合调护，包括药物与针灸、推拿等治疗相结合和正确引导小儿情绪与心理健康发育等。

2.2 中成药治疗

2.2.1缩泉丸或缩泉胶囊 《校注妇人良方》中首载缩泉丸，缩泉丸在临床中常用于小儿遗尿症的治疗。现代药理学研究[15]表明，缩泉丸主要通过提高大鼠肾脏AQP-2mRNA、AVPR-V2mRNA的表达，使大鼠MRmRNA、CYP11B2基因的表达上调，增加血浆中AngⅡ含量，使AVP、ALD的释放增加，促进对水、钠的重吸收而缩尿。

吴会伶等[16]以临床190例小儿遗尿症患儿为研究对象，用酒石酸托特罗定片与酒石酸托特罗定片联合缩泉丸作对比，治疗3个月，观察患儿治疗前后症状，通过分析得出治疗组不仅疗效显著，而且可明显降低复发率，该结果表明缩泉丸联合托特罗定临床疗效确切，且临床应用安全。林莉菁等[17]通过中医精准辨证，于小儿遗尿症患者中收集57例属下元虚寒者，以单纯干床训练与干床训练联合缩泉胶囊、麻黄颗粒形成对照，治疗2个月，通过观察治疗前后患儿临床症状与遗尿次数，分析得出联合治疗组极大提高了临床疗效，此外，联合治疗组患儿夜间更易唤醒，这与中药可以改善患儿睡眠觉醒障碍不无联系。

2.2.2醒脾养儿颗粒 醒脾养儿颗粒由苗族药材精制而成。郎亚琴等[18]在临床收集原发性单一症状性夜间遗尿症患儿157例，以单纯心理行为治疗与心理治疗联合醒脾养儿颗粒作为对照，治疗2个月，观察记录两组治疗效果及治疗后随访调查，结果显示两组均有治疗效果，联合组疗效更优且复发率更低，未见任何不良反应，故醒脾养儿颗粒可以提高疗效，降低复发率，且临床应用安全。

2.2.3小儿遗尿宁颗粒 小儿遗尿宁颗粒是陈昭定教授多年临床经验集萃之方，肾气不足型小儿遗尿用之尤验。张雪荣等[19]以临床收集的96例肾气不足型小儿遗尿症患儿为研究对象，以盐酸甲氯芬酯胶囊与小儿遗尿宁颗粒形成对照实验，通过观察与对比分析，结果显示2组均有较好疗效，经统计学分析，2组间疗效无差异，说明小儿遗尿宁颗粒治疗小儿遗尿症疗效显著，值得临床推广应用。

3 中医外治法

3.1 针刺

针刺指通过毫针刺激特定的穴位，以疏通经络、调节人体脏腑功能，本方法具有疗效显著、经济安全等优点。小儿为纯阳之体，针刺反应明显且惧怕疼痛，故选穴应少且精，深度浅，手法轻。针对国内针刺治疗小儿遗尿症的临床文献，有学者进行检索分析发现[20]：主穴使用率最高为三阴交，其余依次为关元、中极、肾俞、膀胱俞、足三里等，通过对针刺穴位使用频率的研究，可为临床治疗小儿遗尿症的核心针刺处方提供思路，为进一步的深入研究提供依据。

李仲[21]认为遗尿多因禀赋不足而致膀胱固摄不及，然此病持续时间较长，患儿多伴有长期精神压力，易致肝经气血郁滞不畅，气血舒达不及而下迫膀胱，故治疗此病当标本兼治，既要顾其本补下元，又要兼治其标调气血、固膀胱，治疗时运用“烧山火”补法针刺太溪、太冲，配穴则随证取之，临床效验。朱仡[22]认为小儿遗尿症根本在脑，以窍闭神匿为病机关键，临床运用石学敏所创的“醒脑开窍”针法治疗此病，于临床收集80例小儿遗尿症患者，以醒脑开窍针法与常规固肾温补下元针法形成对照，通过分析得出醒脑开窍针法有效率明显高于常规补肾组，醒脑开窍针法不仅能缩短病程，更能提高治愈率，值得在临床推广应用。张堃[23]认为此病虽与肾和膀胱关系密切，然与神志亦密不可分，心脑共同主神，当以心脑共调为治疗大法，以调神醒神、益气培元为主要治疗原则，针刺主以心脑同调之穴位，心明脑清则遗尿自愈。

3.2 推拿

推拿是用特定的手法刺激体表特定腧穴或经络，此方法安全有效，易于被患儿及家长接受。江呈暘[24]经过中医精准辩证，于临床选取肾气不足型小儿遗尿症患者95例，以温肾健脾推拿法与缩泉胶囊形成对照，治疗1月，观察患儿治疗前后变化，结果显示两组对于肾气不足型小儿遗尿症均有治疗作用，以温肾健脾推拿组疗效更优，温肾健脾推拿法不仅能够减少患儿遗尿次数，而且可以显著改善膀胱功能。

3.3 艾灸

艾灸是指点燃艾草，使其熏灼人体特定腧穴或经络，刺激人体经络及所联系的脏腑，以起到温阳益气治疗疾病的作用。闫彩华等[25]提倡治疗脾肾两虚型小儿遗尿应多采用温补之法，临床以单纯温肾益脾法汤药口服与汤药联合艾灸肾俞、脾俞相对照，结果显示单纯中药汤剂口服有效率为72.22%，复发率为27.78%，汤药加艾灸组有效率为94.44%，复发率5.56%，由此说明，温肾益脾法汤药联合艾灸治疗脾肾两虚型小儿遗尿症具有提高疗效且降低复发率的作用。

3.4 穴位贴敷

穴位贴敷是根据中医辩证，以君臣佐使理论配伍处方药物，将药物贴敷在特定穴位以起到治疗疾病的作用。史纪教授[26]据小儿生理特点，从肺脾气虚、肾气不足等病机入手，自制遗尿散以宣肺、健脾、补肾，遗尿散主要由桑螵蛸、生麻黄、益智仁等药组成，其贴敷穴位首选神阙穴，神阙穴为人体先天之源，隶于任脉，交于冲脉，现代医学表明，脐部血管网丰富，药物贴敷脐部更易于吸收，临床上对服药有恐惧心理或依从性差的患儿，神阙穴贴敷遗尿散屡用屡验。除此之外，史纪教授[27]强调，在临床治疗中亦要注重心理干预，减轻患儿心理负担。

3.5 中药熏蒸

中药熏蒸是指中药在高温蒸汽状态下熏蒸，其有效成分从体表被机体吸收，从而发挥药物治疗的作用。罗艳萍等[28]收集50例肾气不足型小儿遗尿症患者，以自制遗尿散熏蒸和盐酸丙米嗪片形成对照，结果显示两者均能改善临床症状且提高患儿抗利尿激素的水平，经统计学检验2组疗效水平具有差异性，自制遗尿散熏蒸疗效优于盐酸丙米嗪片。

3.6 行为干预疗法

行为干预疗法是指导患儿养成定时饮水和排尿习惯，减轻患儿心理负担等。齐丽娜等[29]采取单纯行为干预疗法和六味地黄丸形成对照治疗小儿遗尿，结果显示，2组均有治疗效果，但2组间比较无显著差异，说明行为干预疗法行之有效，此方法简单方便经济实用，值得推广。曹震等[30]收集48例遗尿患儿，以单纯的行为干预疗法与针刺结合行为干预形成对照，单纯行为干预组有效率66.7%，针刺结合行为干预组有效率为92.6%，说明针刺配合行为干预疗效确切，也从侧面反映了单纯行为干预疗法的有效性。

除上述外，刮痧、穴位注射、耳穴等治疗方法均可用于小儿遗尿症的治疗，在临床应用中应重视多种疗法相结合以提高治愈率。

4 讨论

小儿遗尿症发病率随年龄增长而逐渐递减，但仍有部分患儿可持续至成年，目前现代医学对其病因并不十分清晰，认为其发病机制与夜间多尿、觉醒障碍、发育延迟、家族遗传、心理行为等相关[31]。中西医治疗此病均有优势，但西药药物多存在复发率高，副作用明显等缺点。近年来，中医对此病认识更加深入，以辨证论治为指导原则，治疗更加灵活，中药口服、针刺、艾灸、推拿等各种疗法疗效显著且应用安全，具有极大优势，值得临床推广应用。