基于脾肾相关论治老年性骨质疏松症

吴克亮， 吴小绸， 冯文俊， 曾意荣， 林晓生

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510105；4.深圳宝安第二人民医院，广东深圳 518104）

老年性骨质疏松症（senile osteoporosis，SOP）是一种以骨量减少和骨微结构破坏，易发生骨痛、骨折为特征的老年性全身性骨病[1]。随着老龄化社会的到来，SOP 的发病率逐渐上升，预计到2030 年和2050 年，中国大陆骨质疏松性骨折发生率将分别达436 万例/年、599 万例/年，预期的医疗费用将高达254 亿美元[2]。中医药治疗疾病具有用药灵活、副作用小、价格低廉等特点，大量研究已证实中医药防治SOP能获得良效[3-7]。

SOP属于中医学“骨痿”的范畴[8]。“肾为先天之本，主骨生髓”，“脾为后天之本，气血生化之源”。中医历代典籍记载，本病与脾肾二脏关系最为相关，脾肾亏虚是本病重要的发病机制。现代医学有关成骨细胞和破骨细胞的蛋白表达及相关信号通路等微观研究证实，中医补肾健脾法治疗SOP能获得良好的临床疗效。以下从SOP中医病因病机着手，结合现代医学，从“脾肾相关”方面论治脾肾两虚型SOP，以期为临床防治SOP提供参考。

1 SOP的中医病因病机

SOP可归属中医学“骨痿”的范畴。中医认为骨质疏松的发生与肾、脾相关，肾虚是根本，脾虚是关键。正如《素问·痿论》所云:“肾主身之骨髓……骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿”。“肾主骨”的观点为后世医家从肾论治骨质疏松症奠定了理论基础，因此，肾虚是SOP 发病的根本原因。“脾为后天之本，气血生化之源”，后天水谷精微依赖于脾胃之化生，肾精充实需赖后天之精不断供养，才能发挥其生理效应。《素问·痿论》曰:“脾健则四肢强劲……脾运化精微……下归于肾。”老年人年老体衰，脾虚失运，气血亏虚，先天肾精濡养乏源，故骨失所主，髓失所养，终致SOP。亦如《脾胃论》所云:“脾病则下流乘肾……则骨乏无力，发为骨蚀。”因此，脾虚是SOP 发病的关键因素。纵观历代医家对骨痿的阐述，认为SOP 的病机特点，以肝、脾、肾三脏虚损为本，兼瘀血、气滞和痰湿为标。

2 脾肾与筋骨相关的理论基础及其现代机制研究

《黄帝内经》和《难经》对脾肾与筋骨相关理论有较为深刻的阐述。《黄帝内经》曰:“弗治，脾传之肾”，根据相生相克关系提出脾肾两脏在病理上互为影响、相互制约的内在关系。《难经·二十四难》首次提出:“肾气隐伏流行……故骨髓不温即肉不著骨，骨髓无肾气以温养，故肉肌不著于骨，骨肉不相亲……故齿渐长而枯”。肾藏先天之精，肾气周流于全身，充养骨髓，骨骼得以濡养，则筋骨强健；若骨髓失充，则精亏骨枯，肌肉失于依附，骨肉分离；又或肾阳衰微，寒凝肉滞，肌失其用，则肢体瘦削乏力，萎废不用。同样，脾为后天之本，脾胃健运，亦可补益先天，充养骨骼肌肉，正如《注解伤寒论》所云:“脾合荣气，荣养骨髓，实肌肉，濡筋络”。脾胃健运则水谷精微滋骨髓而养肌肉，使骨健肌丰，肢体轻劲有力；脾失于运化，则四肢失于充养，倦怠无力，甚者筋骨痿废纵弛，亦如《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也……四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，固不用焉”。

基于以上认识，脾肾相关，即先天与后天之本互资互用，共同主司人体活动功能。该理论实则为脾肾两脏互为根本、相辅相成关系的精辟概括。在骨质疏松症的防治中，肾中精气充盈，骨髓得以濡养，骨骼强劲有力；脾气健运，肌肉四肢充养有源，则骨健肉丰，肢体活动轻健。

现代医学有关成骨细胞和破骨细胞的蛋白表达及相关信号通路等微观研究证实，中医补肾健脾法治疗SOP 可获得良好的效果。姜奥等[9]将SD雌性大鼠分为正常组、模型组、补肾组、健脾组、活血组，观察各组骨骼、骨骼肌印第安刺猬蛋白（Ihh）含量浓度变化。结果显示，与模型组比较，补肾组和健脾组骨骼与骨骼肌的Ihh 含量明显升高（P ＜0.01），提示骨质疏松症的形成可能与骨骼、骨骼肌协调性下降有关；补肾、健脾法通过提高骨质疏松症大鼠的骨骼、骨骼肌Ihh 含量，对骨质疏松症具有一定的防治作用。笪巍伟等[10]研究发现，健脾补肾方对骨质疏松性骨折骨痂的形成具有促进作用，其作用机制可能与该方能上调β-catenin 和Runx-2 等信号通路，从而促进成骨与破骨的平衡有关。王凡等[11]的观察发现，补肾健脾活血方含药血清可以提高细胞活性，提高骨形成蛋白2（BMP2）的相对表达量，有利于成骨细胞的矿化，认为补肾健脾活血方可能通过调控DKK1进而影响成骨细胞的代谢。

肾主骨，脾主肉，脾肾与筋骨相关。现代医学认为骨骼与肌肉之间也存在密切的联系。骨骼-肌肉系统是人体运动的重要部分，两者在生物力学和分子生物学方面紧密相关，对防治骨质疏松症具有重要意义。Wolff 定律认为，肌肉持续收缩对骨骼产生的应力，能激活骨细胞陷窝-骨小管（力学感受器）系统及骨细胞表面的刷状微丝的感受器，刺激骨骼生长，启动骨塑形与重建过程，使骨组织因应力改变而产生的骨量减少、骨强度降低得以改善[12]。苏丽叶·苏里堂江等[13]观测了75 例绝经后女性腰椎骨密度，并通过腹部CT 勾画椎旁肌肉面积，以观察两者之间的相关性。研究结果显示腰椎骨密度与腰大肌、竖脊肌的强度呈正相关性。谭思洁等[14]对66 名老年男性志愿者不同部位肌肉力量与骨密度的关系进行研究，结果显示四肢肌力及背力均与相应部位骨密度存在高度相关性。此外，Verschueren S 等[15]认为肌少症的中老年男性更易罹患骨质疏松症。

另外，肌肉组织作为一种内分泌器官，其分泌的肌肉生长抑制素（Myostatin）能通过旁分泌的方式增强成骨细胞活性，促进骨组织代谢[16]。Hamrick M W 等[17]发现Myostatin 基因缺失小鼠的三头肌和三角肌有所增加，胫骨骨矿物质含量提高，且骨髓间充质干细胞向成骨分化增殖能力增加。骨骼肌Myostatin 因子能够增加骨吸收及减少骨形成，可影响骨量及骨强度[18]。

由以上分析可知，脾肾与筋骨相关理论具有一定的现代医学研究依据。

3 SOP的主要中医证型

有关SOP 的证型分布研究主要以脏腑辨证为主。王和群[19]通过调查发现，骨质疏松症可分为脾肾阳虚、肝肾亏损、脾气虚弱3 型。魏之玉等[20]分析196例原发性骨质疏松症患者的证型，发现本病可分为肾虚型、脾虚型、肝郁型和其他型共4 型。万雷等[21]对广东省373 例骨质疏松患者进行问卷调查，结果显示脾肾阳虚证和肾阴虚证分别为130例（34.85%）和161 例（43.16%），气滞血瘀证75 例（20.11%）。另有研究报道SOP 证候可分为脾肾两虚、肝肾不足型、气滞血瘀型[22-23]。以上结果表明，脾肾两虚在SOP 分型中占较大比例，是构成骨质疏松证候的重要分型。

4 基于脾肾相关论治SOP

肾主骨生髓，脾主肌肉四肢，脾肾密切相关。SOP 的病机主要为患者年老体衰，脾肾亏虚，骨髓失充，经筋痿废不用。著名医家李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》提出:“脾病则下流乘肾……则骨乏无力……令人骨髓空虚”“肾之精气匮乏则发生骨病”，说明脾肾内虚，精气难以外达肌肉骨骼，则致骨病。基于脾肾与筋骨相关理论，运用补益脾肾中药以达健脾益肾之功，则骨肉得以滋养，肌骨得以共荣[24]。李志明等[25]对39例脾肾不足型SOP 患者给予补益脾肾方联合钙剂治疗，3 个月后发现患者骨密度及有效率较对照组显著改善（P＜0.05），研究认为补益脾肾方对脾肾不足型SOP 有良效，值得临床推广。顾伏龙等[26]观察了40 例脾肾两虚型骨质疏松症患者采用补肾健脾壮骨方治疗的临床疗效，研究发现治疗后患者腰背痛症状明显缓解，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、骨密度较前明显改善。王岩等[27]采用健脾益气法治疗30 例SOP 患者，研究发现患者中医临床证候、腰椎的骨密度和近期疼痛均较西药对照组明显改善。另外，陈喆[28]运用补脾益肾法治疗78 例骨质疏松症患者，结果发现患者的腰背痛临床症状及骨密度均有所改善。此外，补肾健脾法也有助于改善骨质疏松症患者血清代谢指标。陈树清等[29]纳入85 例骨质疏松症患者，予口服固肾健脾方，研究发现治疗后患者血清内脂素较前明显降低，说明固肾健脾方能调节内脂素水平，从而延缓成骨细胞凋亡。刘振东等[30]发现补肾健脾方可改善骨质疏松大鼠血液流变的异常状态，并提高骨强度及骨密度。

脾肾两虚型SOP 是先后天之间相互影响所致，故在治疗上，不应局限于以单纯补肾为主的传统治法，应配合健运脾胃，运用“脾肾相关”的理论思想，既补肾壮骨，又顾护后天脾胃，共奏先天实后天，后天养先天之功。

另需注意的是，脾喜燥恶湿。脾为生痰之源，脾胃易致湿热蕴结，湿困于内则发肉萎，这时当清热除湿健脾，不可单纯补益。骨痿的发病机制错综复杂，不单有虚，而且有实，常兼夹瘀血、气滞和痰湿等，治疗时在补肾健脾壮骨的基础上，辅以活血化瘀、行气导滞、化痰祛湿。“养有源，路得畅”，应补泻兼施，使骨之络脉得畅，营养精微得以濡养骨质[31]。总之需根据患者情况进行辨证，虚者补之，实者泻之，补泻兼用。

肾为先天之本，脾为后天之本，二者互资互用，此为“脾肾相关”理论的基础。肾虚则先天之本不固，骨空髓减；脾虚则后天滋养乏源，骨骼失于滋养。脾肾亏虚，而易发骨痿。“脾肾相关”理论是从脾肾基础上对骨痿病机的高度概括。

本文从SOP 中医病因病机着手，结合现代医学研究成果，从脾肾相关方面探讨脾肾两虚型SOP的理论内涵，在一定程度上解释和完善了该理论的科学内涵及基于该理论防治SOP 的内在机制。同时，基于该理论优化中医药防治SOP 的诊疗方案，可为中医药临床治疗SOP提供思路。