余绍源治疗功能性腹泻的经验总结

李建华， 梁钊诚

（广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 511400）

功能性腹泻（functional diarrhea，FD）是指持续地或反复地出现松散便或水样便（至少25%以上排便），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征；且诊断前上述症状已出现至少6 个月，症状持续3 个月以上[1]。功能性腹泻的发病机制目前尚不明确，主要与肠道菌群紊乱、脑-肠轴调控失常、胃肠动力异常、内脏高敏感状态、胃肠激素和神经递质异常，以及精神心理等因素有关[2-5]。目前现代医学尚未发现针对本病的特效药，治疗以缓解症状和对症治疗为主，包括止泻、解痉、镇静、抗焦虑、调节肠道菌群和调节肠道敏感度等[6-13]，总体疗效不确切，复发率较高。本病属中医学“泄泻”“飧泄”“骛溏”等范畴[14]。余绍源教授是广东省名中医，国家中医药管理局第三、五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”指导老师。余绍源教授从事消化系统疾病的临床、教学、科研工作50 余年，在治疗功能性腹泻方面积累了较丰富的经验，现总结如下，以供临床参考。

1 功能性腹泻的中医病因病机

引起泄泻的因素较多，包括外感六邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、肾阳虚衰等。

六淫伤人均可致脾胃运化失职而发为泄泻，但以湿邪最重要。《素问·阴阳应象大论》云:“湿盛则濡泄”[15]。脾脏喜燥而恶湿，外感湿邪，最易困遏脾阳，脾失健运，清浊不分，水谷并入大肠，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。其余邪气亦常与湿邪兼夹，方易成泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》云:“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”[16]。饮食过量，进食不洁，过食肥甘，损伤脾胃，呆胃滞脾，阻碍中州，升降失调，传导失职，亦可发为泄泻。《景岳全书·泄泻》云:“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”[17]。而情志失调易伤及肝脾两脏。忧思恼怒，精神紧张，木郁不达，肝气横逆乘脾，脾失健运，而成泄泻。《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食致伤脾胃，但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖肝木克脾胃受伤而然”[17]。先天禀赋不足，或后天饮食失调，劳倦内伤，致脾胃虚弱，不能受纳水谷，运化精微，水谷不化，湿浊内生，混杂而下，并走肠间亦可成泄泻。 久病及肾，损伤肾阳，或年老体衰，肾阳虚衰，火不暖土，脾失温煦，腐熟无权，水谷不化，而致肾阳虚型泄泻。《张景岳医学全书》云:“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”[18]。

可见，引起泄泻的因素颇多。余绍源教授认为“脾虚”与“湿盛”是其基本病机。《景岳全书》所谓:“泄泻之本，无不由于脾胃”[19]。《医宗必读》有“无湿不成泻”之说[20]。肝肾所致的泄泻，也多是在脾虚的基础上，影响水液代谢，湿浊内生，而成泄泻。且脾虚则水湿无以运化，湿盛则困阻脾胃气机，加重脾虚，故二者常互为因果，相互影响。

2 功能性腹泻的分型论治

余绍源教授将功能性腹泻分为寒湿内盛、湿热中阻、食滞胃肠、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾阴不足、脾肾阳虚7种证型。

2.1寒湿内盛证证候特点:大便清稀，甚则如水样，脘闷食少呕恶，肠鸣腹痛，或恶寒发热，头痛，肢体困倦酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。治以芳香化湿，解表散寒，方选藿香正气散、二陈汤。酌加白豆蔻、草果、佩兰、苍术等苦温燥湿之品，荆芥、防风、羌活、独活、紫苏梗等风药，外散风寒，内祛肠风，取“风能胜湿”之义，令清阳升而脾运复。

2.2湿热中阻证证候特点:泄泻腹痛，泻下急迫，泻而不爽，粪色黄褐，伴有黏液，气味臭秽，肛门灼热，胸脘烦热，口干口苦作渴，小便黄短，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。余绍源教授认为广东地处岭南，地理气候特点为湿热弥漫，故湿热中阻证临床常见。治以清热燥湿止泻，方选葛根芩连汤、香连丸、连朴饮、半夏泻心汤等，加火炭母、救必应、三叉苦、白头翁、秦皮、黄柏以清热燥湿。余绍源教授治疗湿热中阻型泄泻常用芦根配白茅根，二药性味甘寒，清热利尿，生津止渴，使中焦湿热之邪从小便而出，且无伤阴之弊。肛门灼热者加地榆、槐花、金银花；腹痛甚者，合用芍药甘草汤缓急止痛，白芍用量必重，可用至30 g 以上；嗳腐吞酸、大便酸臭、舌苔厚腻者，加神曲、山楂、麦芽、布渣叶、莱菔子消食导滞；腹中痞满甚或疼痛者加紫苏梗、木香、大腹皮、枳壳、厚朴、乌药理气宽中，消胀止痛。

2.3食滞胃肠证证候特点:泻下粪便臭如败卵，或夹有不消化之食物残渣，肠鸣腹痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，纳呆厌食，舌苔厚浊腻，根部尤甚，脉滑实。治以消食导滞，和胃止泻，方选保和丸、枳术丸、枳实导滞丸，酌加麦芽、谷芽、鸡内金、布渣叶、芒果核等。食积化热加黄连、连翘以清热燥湿止泻；兼呕吐者加砂仁、紫苏叶和胃止呕。

2.4肝郁脾虚证证候特点:常于餐后（特别是早餐后）腹痛即泄，泄后痛减，每遇情绪紧张或精神刺激而诱发，胸胁胀满，喜太息，肠鸣矢气，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以抑肝扶脾，方选痛泻要方合参苓白术散、柴芍六君子汤、四逆散、逍遥散加减。胸胁脘腹胀满疼痛者，加柴胡、郁金、佛手、香附、木香、枳壳、金铃子、延胡索、八月札以疏肝理气止痛；精神紧张、心神不宁、忧郁眠差者，加合欢皮、合欢花、素馨花、玫瑰花以疏肝解郁安神；神疲乏力、纳差、苔腻者，加白扁豆、麦芽、谷芽、鸡内金以健脾消食开胃；肝郁化火者，合左金丸、戊己丸清热燥湿，泄肝和脾。

2.5脾虚湿盛证证候特点:大便稀溏，进食油腻食物尤明显，脘痞呕恶，纳呆，口淡，四肢倦怠，神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔白腻浊，边有齿痕，脉濡细弱。治以益气健脾，化湿止泻，根据脾虚与湿盛的虚实偏颇，又有健脾与运脾之别。以脾虚为主者，法当健脾，强脾胃之本以制湿，方选香砂六君子汤、参苓白术散、七味白术散、理中汤加减。以湿盛为主者，法当运脾，采用芳香化湿、苦温燥湿之品，祛湿以解脾困，使脾健运，方选平胃散、胃苓汤、藿朴夏苓汤等，酌加藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁、草果等燥湿醒脾，酌加羌活、独活、防风等气清味香之风药，以鼓舞脾胃清阳之气。若久泻不止，少气乏力，中气下陷，肛门坠胀，甚或脱肛者，因“清气在下则生飧泄”，治以补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤加减以补中益气、升阳止泻，酌加少量升阳药如葛根、柴胡、升麻、黄芪，取“下者举之”之义，清气升则泄泻止。

2.6脾阴不足证久泻患者脾阳不足固多，但余绍源教授在临证中发现确有久泻不止，或滥用温燥渗利之品，耗伤脾阴，脾所主之营血、津液匮乏，脾失健运，而致脾阴不足之泄泻。《红炉点雪·火病泄泻》云:“泄泻一证，最为亡阴脱液之肇端”[21]。《血证论》云:“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水也不熟也”[22]。可见，运化水谷由脾阴与脾阳共同完成，二者之虚均可致运化失司，大便失调。

此型证候特点:泻下稀水，量不多，小便短赤，消瘦，神疲倦怠，口渴引饮，纳差，舌红少苔、少津，脉虚细数。治以健脾养阴，酸甘收敛，方选参苓白术散、慎柔养真汤等，酌加乌梅、川木瓜、白芍、山楂、石斛等养阴生津、收敛止泻之品，使脾阴得复，脾司运化正常，则泄泻自止。同时余绍源教授多配伍鸡内金、山楂、神曲、麦芽、陈皮等消食理气药，以防阴柔之品呆滞，滋腻碍脾。此外，依据孤阳不生，独阴不长，“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”，余绍源教授在养阴生津时常佐以太子参、五指毛桃等益气之品，以求阳生阴长。余绍源教授治疗脾阴不足型泄泻自拟经验方组成如下:太子参20 g，石斛15 g，山药15 g，泽泻15 g，白扁豆15 g，白芍15 g，山楂15 g，鸡内金15 g，乌梅12 g，木瓜12 g，莲子12 g，甘草8 g。方中太子参、山药、莲子益气养阴；白扁豆、泽泻健脾利湿；乌梅、木瓜酸甘化阴；石斛、白芍滋阴生津；山楂、鸡内金生津开胃。全方组方严谨，药性甘平，养阴而不碍脾，益气而能生津，临床用于治疗脾阴不足型泄泻，疗效较佳[23]；且特别适用于临证中屡用温补之方药如香砂六君子汤、补中益气汤，而疗效欠佳时。

2.7脾肾阳虚证证候特点:泄泻日久，黎明时脐腹作痛，肠鸣奔迫作泻，泻后即安，大便状如稀水或完谷不化，进食生冷食物腹泻加重，形寒肢冷，腰膝酸软，腹部畏寒喜温，面色 㿠白，舌淡胖苔白，脉沉细。治以温肾暖脾，涩肠止泻，方选四神丸合理中丸，酌加石榴皮、乌梅、诃子、山楂炭、芡实、罂粟壳等收敛固涩之药。余绍源教授自创久泻抚肠丸治疗脾肾阳虚型泄泻，组成如下:党参15 g，白术15 g，干姜10 g，补骨脂15 g，煨肉豆蔻10 g，苍术10 g，草果5 g（后下），神曲10 g，山楂炭10 g，乌梅10 g，石榴皮15 g，炙甘草10 g。阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温者，可酌加附子、肉桂、吴茱萸、高良姜、小茴香、乌药、伏龙肝、炮姜炭等以温肾暖脾、散寒止泻；久泻不止，中气下陷，甚或脱肛者，加黄芪、柴胡、升麻、葛根以升阳举陷；泄泻日久，滑脱不禁者加赤石脂以涩肠止泻。

3 临证治疗及用药要点

3.1治泻必用苍术《素问·阴阳应象大论》篇云:“湿盛则濡泄”。可见湿邪在泄泻病因中占主导地位。余绍源教授认为，芳香苦燥运脾是祛湿首要，故大凡泄泻，必用苍术。《本草备要》记载:苍术性甘温辛烈，燥胃强脾，发汗除湿，升发胃中阳气，止吐泻，逐痰水，辟恶气。余绍源教授认为治泻时苍术用量不宜过大，一般6 ～10 g即可，舌苔白厚腻者可适当加大用量。苍术可与防风、地榆配对使用，以增祛风除湿之效；与黄连配对，可辛散泄热；与陈皮、藿香配伍，可化湿辟秽止泻。

3.2久泻不可利小便暴泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，治当分利水湿，利小便以实大便。但久泻患者脾胃已伤，气阴已耗，虽有湿盛亦不宜利小便，以免重伤阴液，耗损正气。治疗此等湿邪，宜选用健脾渗湿之品，如白术、苍术、茯苓、扁豆等，使邪去而不伤正。

3.3掌握时机，适时收涩泄泻能否用收涩之法，何时使用？余绍源教授认为，暴泻不可骤涩，以防闭门留寇。久泻虽伤正者多，但较少纯虚无邪者，往往夹杂湿、热、寒、痰、瘀、郁、食等实邪，不可急于求成，一味收涩，以防“炉烟虽熄，灰中有火”，使邪无出路，变生他证。对于病程不长，症状不重者，余绍源教授不主张先用收涩之法。但久泻有伤阴趋向，出现神疲气脱，眼窝深陷，滑泄失禁等情况时，则可大胆使用真人养脏汤、桃花汤等，加石榴皮、乌梅、诃子、山楂炭、芡实、罂粟壳等收涩之品，配合陈皮、木香等理气药以止泻而不留寇。

3.4药对的配伍运用余绍源教授认为药对是方剂的核心，既可单独使用，又可在成方的基础上加用，常可收获事半功倍的效果。治疗泄泻常用药对如下:（1）黄连配葛根。黄连苦寒清里热，固肠止泻；葛根轻清升浮，鼓舞胃气生津液，二者一升一降，清热燥湿，升阳止泻，余绍源教授常用于治疗湿热泄泻。（2）乌梅配木瓜。二药酸甘化阴，养阴生津，收敛止泻，尤适用于脾阴虚泄泻。（3）黄连配木香。黄连苦寒，清肠止泻，木香辛温，行气破滞，二药合用清热燥湿且行气导滞。余绍源教授常用于湿热下利，伴里急后重者，方义如《太平惠民和剂局方》之香连丸。（4）芦根配白茅根。芦根甘寒，清热解毒，生津止渴；白茅根“中空有节，最擅透发脏腑郁热，又擅利小便”[24]。二药合用清热利尿生津，使中焦湿热从小便而出，且无伤阴之弊。（5）苍术配白术。苍术苦温，偏于燥湿化浊；白术甘温，长于健脾益气，二药配伍，一散一补，使脾胃得健，水湿得化，标本兼治。

3.5辨证选用岭南中草药俗话说:“一方草药治一方病，一方水土养一方人”。岭南地处亚热带，土卑地湿、气候炎热等地理环境造就了岭南人脾胃虚弱、湿热偏盛的体质特点。而岭南植物种类繁多，盛产具有岭南地方特色的中草药。余绍源教授根据天人相应的理论，临证常在中医辨证的基础上适当选用岭南中草药如五爪龙、火炭母、救必应、石榴皮、素馨花等，常能收到桴鼓之效。

五爪龙又名五指毛桃、南芪，辛甘微温，益气补虚，健脾化湿。经云“少火生气，壮火食气”。余绍源教授认为本品益气补虚功同北芪却药性温和，不温不燥，补而不峻，益气而不化火，正合“少火生气”之意。尤宜于虚不受补之患者，常用于脾胃虚弱，正虚不能胜邪等证。用量30 g 以上。该药亦为四季皆宜的滋补强壮食疗佳品。火炭母味微酸微涩，性凉，归肝、脾、大肠经，清热利湿，凉血解毒，适用于舌苔黄腻，湿热偏盛者，利湿而不苦寒。救必应味苦性寒，归肺、肝、大肠经，清热解毒，利湿止痛，适用于湿热泄泻伴腹痛者，既行气止痛治其标，又清热利湿治其本；现代药理研究表明，救必应有抗炎作用，对外周性疼痛及中枢性疼痛有镇痛作用[25]。石榴皮性温味酸涩，归大肠经，涩肠止泻而不敛邪，适用于泄泻夹杂实邪者；现代研究表明，本品通过自身的吸附作用、抗菌、抗炎、调节免疫等功能而发挥止泻作用[26]。素馨花味甘性平，归肝经，疏肝解郁，养心安神。因其性平，故疏肝而不伤阴[27]，《岭南采药录》记载此药“解心气郁痛，止下痢腹痛”；常与合欢花等配伍治疗泄泻属肝郁脾虚、心神不宁者。

3.6重视饮食调理病从口入，余绍源教授常言“脾胃病三分治，七分养”，可见平素的饮食调理对保养脾胃至关重要。余绍源教授提倡:（1）养成定时进餐的习惯，定时定量，吃七分饱，不过饥过饱；（2）依据《丹溪心法》“淡食以养胃”之说[28]，主张进食清淡、易消化、富含营养的食品，避免生冷、酸辣刺激、黏滑甜腻或不洁食品；（3）辅以薏苡仁、山药、莲子、芡实、扁豆等健脾祛湿之品煲汤、煮粥。余绍源教授尤其推荐患者平素多喝小米粥以养胃。《本草纲目》:“小米，味甘咸，治反胃热痢，煮粥食，益肠胃”。小米具有健脾和胃、补益虚损之效，适合调理脾胃之食疗。

3.7调畅情志现代社会生活节奏快，人们心理压力普遍较大，加上对泄泻症状的紧张、焦虑，很多患者常寝食难安，精神萎靡，体质量下降，形成恶性循环。因此，余绍源教授重视与患者谈心，帮助患者正确认识疾病，教会其自我放松与调畅情志，积极面对并战胜疾病。

4 病案举例

患者徐某，女性，60 岁，因“反复腹泻10 年余，再发半个月”于2019 年4 月18 日就诊。患者自诉反复腹部冷感，无腹胀腹痛，大便每日2 ～3 次，质稀烂，偶夹杂未消化食物，无黏液脓血，周身乏力，腰膝酸软，纳谷不香，舌淡嫩，苔水滑，脉沉细。患者于2019 年3 月于外院行肠镜检查，结果示:所见回肠末端及大肠黏膜未见明显器质性病变。中医诊断为泄泻（脾肾阳虚证），西医诊断为功能性腹泻。治以温肾健脾，涩肠止泻，以四神丸合理中丸加减，处方如下:白术15 g，补骨脂15 g，苍术10 g，党参15 g，干姜10 g，神曲10 g，山药15 g，山楂10 g，芡实15 g，茯苓15 g，煨肉豆蔻10 g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2019 年4 月26 日二诊。自诉服药后大便好转，每日1次，较前成形，偶见未消化食物，天气变凉时易腹泻，双膝畏冷，舌淡嫩，苔白微腻，脉沉细。将上方调整为:白术15 g，补骨脂15 g，苍术10 g，党参15 g，干姜10 g，黄芪30 g，神曲7 g，吴茱萸3 g，五味子5 g，茯苓15 g，煨肉豆蔻10 g。坚持服药治疗1 个月，诸症好转，大便转为正常，随访至今，未见复发。

按：本病案患者泄泻日久，反复腹部冷感，大便稀烂，偶夹杂未消化食物，腰膝酸软，纳谷不香，结合舌脉，四诊合参，辨证属脾肾阳虚证。患者年已六旬，加之久病，命门火衰，火不暖土，腐熟无权，发为大便稀烂，完谷不化；肾阳温煦无力，故而形寒肢冷，腰膝酸软。治以四神丸合理中丸温肾健脾，加芡实涩肠止泻，加神曲、山楂消食行气，补而不滞。二诊余绍源教授认为患者诸症好转，湿邪大去，故以缓则治其本为则，前方去芡实、山药，加黄芪以益气健脾、升提脾阳，加吴茱萸以温阳散寒。