《张氏医通》及其学术特色

吴天晨，刘珍珠，王丽娜，陈家敏，胡建鹏

（1.安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥 230038；2.北京中医药大学，北京 100029）

张璐（约1617－1699年），字路玉，晚号石顽老人，清初医学家，长洲（苏州）人，少颖悟，习儒而兼攻医[1]。隐居山中十余年，行医著书，携其所著归故里，故名之曰《医归》[2]。张璐取《医归》残稿，从头检点，并易名《医通》；另著有《诊宗三昧》一卷，专明脉理；《本经逢原》四卷，《千金方衍义》三十卷等[3]。后世汇辑成《张氏医书七种》（又名《张氏医通》）。《张氏医通》十六卷，刊行于康熙三十四年（1695年）[4]。张璐对论著极其严谨，自序中提及“自揣多所未惬，难以示人，仅以伤寒缵绪二论先行问世”并提及“失去目科一门，先是内侄顾惠吉，持去痘疹一册，久假不归，竟成乌有”。在对《医归》修改数十遍后依然不满意，对失其“目门”“痘疹”门之事依然挂念不止。其晚年命其子将《目科治例》及《痘疹心传》加入其中[5]。《医归》正式命名为《张氏医通》。御医张壑阅此书后，认为有很强的临证指南意义，故将其编入《四库全书》。清代著名文学家朱彝尊称张璐著此书为“用心切而为力勤也”，后世人称此书为“诚医学正宗也”[6]。

1 著作构架

《张氏医通》的构架和《证治准绳》较为类似。全书共十六卷，是一部综合性医书。并附医案治例[7]。其中卷一至卷七以内科为主，以主病为卷名，卷下每节为其病症；卷七至卷九以外科为主，其中七八卷以五官科为主，七卷“七窍门上”以目系疾病尤其详尽叙之，卷九包括“疮疡门”“杂门”两个章节，该节中系统分类描述了肿疡、溃疡中出现的各种病症，十卷至十一卷的妇人门上下两卷，妇人产前病症和产后病症分而描述；十一卷至二十卷的婴儿门分为上下两卷，十三卷至十六卷为方剂，其中后四卷处方共分九十四门，为祖方一卷，专门论述方祖来源，辨析其配伍、功能与主治之证，另外三卷为专方，以病证分门集方，并附方解。在书的末尾附有《张介宾八略总论》，分别为补略、和略、攻略、散略、寒略、热略、固略、因略，另外，张璐还附加自己修补的兼略。

2 学术特色

2.1 遵经典之旨而多有发挥

张璐从研究医学经典起步，并将自己的临床经验总结与前人的书中，每遇病症，如出现《灵枢》《素问》两本经典之中，必先列之。次列《金匮要略》治例，再引后世名医诸家论述。在著作的文首“自序”中提及“一切晦滞难明者，虽出名贤，概置不录”保证了其案例及医理的准确性。在引用《金匮要略》条文时并未按照原文顺序，而是将各证各方分别按内科病证分类归属于各门，加以注释，并补充后世的理论与方药。如在《张氏医通·卷五·诸痛门·臂痛》提及“东垣云：臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验”是按六经辨证而选取诸药，后对臂痛的病因进行详尽分析。文末列举一例。春初患发热头疼腹痛。咳逆无痰。十指皆紫黑而痛”并没有墨守成规，而是提出了“肝也，数者，火也，细者。火郁于血分也，遂以加味逍遥散加桂枝”从肝论证，肝气条达，阳气始达四肢末端，气行血动，故而“三剂而诸证霍然，十指亦不疼紫矣”。

2.2 详述造金针法，保留罕见方

张璐所处年代为明末清初，战乱导致“溺水”“火烧”“冻死”“金创箭头”，急症治验记载颇多，在杂病卷治例中，详细记录急救方法的先进性，文中提及的冻伤治疗，“令人以热体偎卧。暖被覆之，勿着火……四逆理中救之”，于现代医学治疗冻伤患者，目疾，在《张氏医通·卷八·七窍门上》的金针开内障论（造金针法）一文中先用冷水洗眼，使翳凝定，以开锋针先刺一穴 ……其翳随针捺于黑珠之，略顿起针，缓缓捻出。”金针拨治白内障，细品之，描述详细，用词确凿，如西医手术记录，较之后者更加灵动，如身临其境，旁而观之。明末清初的黄庭镜根据张璐金针治疗白内障及前人治疗该病的经验总结，在其所著的《目经大成》中将其治疗步骤归纳总结为“八法”[8]。罕见病的记载，在《张氏医通·卷九·杂门》章节有详细描述“番痧”“岭南瘴毒”“虫”“蛊毒”这些罕见的疾病。如“蛊毒”一节中破除之法。此外，在《张氏医通》的各门论治中，还载有不少丹方，包括食疗剂，专方、祖方，共千余首，为中医学的完善和发展做出了巨大贡献。

2.3 重痰火与小儿脉诊

细观《张氏医通》，大部分每节病症中，张璐都会将脉诊附于该节之后，诊脉辨其该病症之病机，证型以及理法方药，分析体会均融于自己的临床实践中[9]。如《张氏医通·卷九·杂门·痰火》一节中“石顽曰，痰火一证，方书罕及。然皆泛引肤辞”不仅指出了痰火证为历代方书中较为罕见，国医梁仁甫提及，但是未有详细展开，在其治疗痰火上浮于病情表象，过于泛泛，且治疗上也多以降泄为主。所以张璐言及“殊非指南之谓”。故其下文中基于自己的行医经验，详细对“痰火”的病因病机、证型及方药详细叙述之，在治疗因痰火痰涎壅盛，咳逆喘满“哮喘”中，并且在其《张氏医通·卷十五·专方·痰火》中以一章的形式对其自拟新方加减组合进行了详细的论述，对痰火的描述珠联璧合，相得益彰。在痰火门的文末也丰富痰火证中的脉象特点“痰脉沉、弦、细、滑，大小不匀，皆痰气为病……”，结合脉位的深浅判断痰火所在机体的病位及治疗方法，体现出精准辨病辨证，精准治疗的特色。小儿脉诊方面，在《张氏医通·卷十二·婴儿门上·脉法》详述小儿脉诊之要点，如“小儿三岁以内。看虎口食指寅卯辰三关……三岁后则以一指转侧辨其脉。五六岁后脉六七至为平脉”“脉纹见五色，如因惊必青……当以类推之”根据小儿的脉纹五色进行寒热推导，“纹色显而有萦纡者，为有胃气，易治……难治；……斜向指甲者难愈”纹型进行推导胃气及正气盛衰，对疾病治疗的难易程度及疾病的预后进行了推断。其《诊宗三味》[10]是《张氏医通》脉诊的补充。

2.4 因人而治，明辨体质

是中医治疗的精髓，因人制宜在《张氏医通》中有体现。在论著文首的凡例中就提及 “人之所患，都兼并不一”。张璐反对“贵贱混治”也是在生活起居，饮食习惯上的不同，从而造成体质不同，随之所见之证型以及治疗方法及选方用药[11]：1）辨禀赋强弱及形体胖瘦：在《张氏医通·卷十一·婴儿门上·胎证》中“胎肥者……此受母之胃热所致也。胎弱者……因母气不足者，八珍汤”根据新生胎儿的先天受其母气的变化不同，《张氏医通·卷六·诸风门·眩晕》中“肥白人眩晕，而兼补气药；黑瘦人眩晕，而带抑肝制剂。”根据体型决定治疗方法。2）辨人生活环境不同：如《张氏医通·卷一·中风门·中风（类中导入）》中“西北土地高寒，若大江以南，人之所禀亦异……亦致卒然僵仆”阐述了南北之人中风之病因不同，西北风刚猛，江南风夹湿，从而导致治疗方法有异，前者当因急则去其风，后者当祛湿热风自除。3）辨人饮食习惯不同：《张氏医通·卷四·诸呕逆门·胃脘痛》中“体肥善饮……食后痛呕稠痰，渐见血水……后以保元、苓、橘平调二十日而痊”。嗜酒之人，因咳脓血，他医误诊为“肺痈”，屡治不效，渐重，张璐据其饮食习惯，认为“肺痈必咳嗽吐腥秽痰，此但呕不嗽，洵为胃病无疑”，患者嗜酒而生痰热，血与热结，伤及胃络，误治后，以下法及调理胃腑而效验。

2.5 重视温补和胃、调理气血

《张氏医通》在其收录的各证后的论述中，援引历代33位医家治案共112例，所选的医家以温补派居多，如李士材、汪石山、喻昌等，新安医家入选案例多达22例[1]。以温补法多见，其中参附为常用药。多以固护脾胃，温补脾肾为其治疗常用手段，一是张璐为吴中名医，现在苏州一带，地处太湖流域，气候温和，和新安地区的地理气候相似，地广多湿，论证治法上不谋而合。二是张璐较为推崇李士材、汪石山，李东垣等以温补派为主的医家，《张氏医通·卷七·大小府门·泄泻》：“余尝用理中丸加五味子以治下泻，异功散加细辛以治上咳，每每获效”。在《张氏医通·卷五·诸血门·诸见血证》中指出“但世之名于医者，一见血证，每以寒凉济阴为务。……而既病之虚阳愈衰。”重视调气血，和脾胃，补先天之肾气，扶后天之胃气有异曲同工之妙。

《张氏医通·凡例（六则）》曰：“务在广搜历览，由博返约，千古明贤至论，流叙一堂，八方风气之疾，汇通一脉”，师古而不泥，汇集历代明贤医论而自成一家之言，内容丰富，叙述系统，具有较高的临床价值，反映张璐医学学术特色，其医学理论和杂病证治以及对中医脉诊的思考及补充，对后世中医学的发展具有深远的影响。