综合防治方法预防和治疗严重烧伤患者脓毒症和多器官功能障碍综合征的效果分析

曾 勇 李小英 蒋秋萍 彭 媛

（武警上海市总队医院外三科，上海 201103）

严重烧伤后，创面中细菌的大量繁殖和炎症介质的大量释放导致细胞功能障碍和组织损伤[1]，患者较容易并发脓毒症，进而诱发多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）。及时诊治脓毒症可提高严重烧伤患者的治疗有效率，预防MODS或MOF的发生。本研究中以65例特重度烧伤患者作为研究对象，分析采用综合方法防治烧伤后脓毒症及MODS的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例 回顾性分析武警上海市总队医院烧伤科2017年1月—2019年12月收治的特重度烧伤患者65例，除2例为伤后5 d入院外，其余均为伤后3 h内入院。65例中男41例，女24例；年龄22～54岁，平均（37.0±5.2）岁；其中39例为火焰烧伤，25例为热液烫伤，1例为蒸汽灼伤。烧伤面积50%～97%TBSA，平均（73.0±8.7）%；其中Ⅲ度烧伤面积20%～80%TBSA，平均（49.0±12.1）%TBSA。

1.2 治疗方法

1.2.1 液体复苏 患者入院后立即行深静脉置管用于补液，伤后第1个24 h的补液量按照休克期补液公式[2]进行，晶体和胶体溶液比例为1:1；第2个24 h补液量为之前24 h晶、胶体溶液实际补充量的1/2。密切监测生命体征及相关指标，维持中心静脉压在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），尿量 1 mL·kg-1·h-1，混合静脉血氧饱和度≥ 0.70，可采用小剂量多巴胺扩张血管以恢复组织供血。

1.2.2 创面处理 休克期，创面以质量分数为1%的磺胺嘧啶银霜外敷，头面部、会阴部创面采用暴露、半暴露法，四肢和躯干创面行包扎疗法，每日换药并行创面细菌培养和药敏试验。患者平稳度过休克期后，创面行切削痂手术以清除坏死组织（一次性手术面积不超过40%TBSA），并覆盖异体皮或异种皮。首次术后1周，分期分批行自体皮移植或混合植皮。对有深部组织暴露的部位采用封闭负压引流（VSD）技术治疗。供皮区以水胶体、水凝胶等新型敷料外敷包扎，敷料下有渗液及时更换敷料。

1.2.3 肠内营养 对于入院早期尚未出现头面部创面水肿的患者，经鼻腔置入胃十二指肠管后滴入温盐水，如果患者未发生恶心、呕吐、腹泻等不良反应，则可改为肠内营养剂，起始剂量为20 mL/h，逐渐递增，但最大滴速不超过100 mL/h，24 h所需肠内营养制剂的热量依据相关公式[3]计算。

1.2.4 抗感染及辅助治疗 发热者行创面细菌培养和监测血液细菌学变化，出现全身感染征象时选用敏感抗生素治疗和对症处理；早期的局部创面以1%磺胺嘧啶银霜外敷。其他治疗包括减轻氧自由基损伤、抑制炎症反应及促进上皮生长等，采用静脉滴注维生素C、血必净注射液或乌司他丁注射液，口服维生素E，皮下注射重组人生长激素等。

1.3 观察指标 观察烧伤创面封闭时间，患者住院时间，脓毒症和MODS发生率及患者预后。脓毒症和MODS的诊断标准参照文献[4]。

2 结 果

65例患者中，55例创面在伤后50 d内封闭，未出现明显的并发症，平均住院时间为（38.6±7.8）d。10例（15.38%）并发脓毒症，其中6例（9.23%）并发MODS。治愈62例（95.38%），包括5例并发MODS的患者；死亡3例（4.62%），其中1例并发MODS，1例创面细菌培养和血培养均为泛耐药的铜绿假单胞菌，1例创面细菌培养为泛耐药的鲍曼不动杆菌但血培养阴性。

典型病例1.患者男，43岁，蒸汽灼伤全身后，在当地县医院用自制中草药外敷创面、包扎并静脉滴注氨曲南治疗。后患者出现发热、全身性水肿和呼吸困难，于伤后5 d转入我院。入院查体：体温39.9 ℃，心率125次/min，呼吸60次/min；意识清醒，烦躁；全身及球结膜均水肿；两肺呼吸音粗糙，闻及湿啰音，腹部彭隆，肠鸣音1次/min。烧伤创面位于头颈部、躯干、四肢，创面基底红白相见，部分苍白，分泌物多，异味明显，创周肿胀及炎性浸润；5 h尿量100 mL，尿色深。白细胞计数3.2×109/L，丙氨酸转氨酶20 U/L，总胆红素44.6 μmol/L，直接胆红素24.6 μmol/L。尿素氮12.3 mmol/L，血肌酐226 μmol/L。动脉血气分析：pH 7.51，动脉血氧分压（PaO2） 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）27 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）0. 91，氧合指数（PaO2/吸入氧浓度）172 mmHg。诊断：①头颈部、躯干、四肢火焰烧伤，总烧伤面积50%TBSA，深Ⅱ度～Ⅲ度烧伤，Ⅲ度烧伤面积30%TBSA；②烧伤脓毒症并发MODS。入院后立即取创面分泌物及静脉血标本作细菌培养及药物敏感试验；彻底清创、1%磺胺嘧啶银霜外敷、包扎创面，静脉联合应用注射用亚胺培南-西司他丁钠(泰能)及替考拉宁抗感染。因增加氧气流量后，患者呼吸困难及低氧血症无改善，即行气管切开，同步间歇指令通气模式机械通气，予以白蛋白、呋塞米、小剂量多巴胺（2 μg·kg-1·min-1）、乌司他丁等辅助治疗。次日（伤后6 d）体温38.2 ℃，脉搏118次/min，呼吸25～30次/min，尿量70～80 mL/h。血气分析：PaO2103 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20.98。在呼吸机辅助呼吸下行双下肢切痂及生物敷料覆盖术，切痂面积30%TBSA。创面分泌物培养出鲍曼不动杆菌，只对亚胺培南、美罗培南敏感，血培养阴性。继续原抗感染方案。术后症状明显改善，全身肿胀及球结膜水肿迅速消退，肠鸣音5次/min，肝、肾功能逐渐恢复正常。伤后11 d行双下肢自体皮片移植术，皮片成活良好；伤后24 d双下肢创面基本封闭；头颈部、躯干及双上肢创面自行愈合。伤后35 d治愈出院。

典型病例2.患者男，31岁，因化学品爆炸致全身火焰烧伤，在当地医院治疗，休克期予以晶、胶体补液，平稳度过，伤后3 d行四肢削痂及医用猪皮覆盖术，术后2 d出现高热、烦躁、谵妄而转入我院。入院查体：意识不清，谵妄，体温39.8 ℃，心率130次/min，呼吸频率30次/min，两肺可闻及哮鸣音及湿啰音，腹部膨隆，肠鸣音2次/min，四肢创面仍有坏死组织，基底苍白，痛觉迟钝，肿胀明显，分泌物多。白细胞计数24.0×109/L；血气分析：pH 7.53，PaO263 mmHg，PaCO229 mmHg，SpO20.94。诊断：①火焰烧伤, 烧伤总面积80%TBSA，Ⅲ度烧伤面积50%TBSA；②烧伤脓毒症。立即以万古霉素、美洛培南抗感染，面罩吸氧，增加吸氧流量，创面分泌物培养出多重耐药铜绿假单胞菌，血培养阴性。入院第2天在全身麻醉下再次行四肢削痂及生物敷料覆盖术，术后第2天心率115次/min，呼吸频率20次/min，血白细胞计数16.0×109/L。血气分析：pH7.40，PaO298 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20. 98。后分期分批行自体皮植皮术，患者于伤后68 d治愈并出院。

3 讨 论

感染是严重烧伤后死亡的首位原因[4]。严重烧伤后脓毒症的发生与烧伤面积和治疗时间有关，因此其早期临床干预的效果与脓毒症和MODS的发生密切相关[5]。文献报道，早期未予以有效治疗的严重烧伤患者脓毒症和MODS的发生率分别可达到80%和65%[6]。我们对65例严重烧伤患者均在烧伤早期进行了抗休克、全身抗感染、肠内营养支持以及大面积切削痂并有效覆盖创面等相关治疗措施，脓毒症发生率为15.38%，MODS发生率为9.23%，治疗成功率为95.38%，显示，上述措施可有效起到保护脏器功能的作用。

创面是病原菌入侵的主要途径，创面感染是烧伤患者发生脓毒症的主要原因[7]。创面局部给予抗菌药物对于预防创面感染具有积极且有效的作用[8]。虽然局部抗菌药物干预不能保证创面达到清洁无菌的状态，但可在短时间内将细菌控制在感染的临界状况下，为创面封闭赢得时间[9]。及时清创和分批植皮，可减少炎症因子、毒素的释放，提高机体免疫力。治疗中要注意患者是否有心率、呼吸增快，呕吐，创面分泌物增加等临床表现，及时诊断和干预。创面外用药物采用中药成分的报道较多，但自制中药的成分和抗感染能力都不确定，还可能加快创面溶痂，使创面液化腐烂，更利于细菌的快速生长繁殖[10]。本组资料中有1例患者因创面使用自制中药外敷导致创面脓毒症并发MODS，经及时诊断、清除坏死组织和抗感染治疗，救治成功。

患者体内早期炎症介质主要来自烧伤创面，创面也是导致机体感染的主要途径，若未能加以及时控制则会增加脓毒症的发生概率[11]。本组1例平稳度过了休克期的患者出现了脓毒症症状，考虑是由于首次切削痂手术未彻底清除坏死组织，导致大量炎性因子释放而发生了炎症级联反应[12]，经及时治疗，避免了MODS和MOF的严重后果。

总之，严重烧伤早期进行液体复苏、全身和局部创面采用有效的抗菌药物治疗、及时清除烧伤后坏死组织并采用自体或自体异体混合植皮有效覆盖创面、肠内营养等相关措施干预，是预防脓毒症、MODS发生的有效措施。