从湿热论治小儿肺炎支原体肺炎

李娜，于光志，董倩，张葆青

(1.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029;2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)感染在全球感染性疾病中已成为小儿支气管炎、肺炎的重要病原体之一，除了累及呼吸系统(表现为发热、咳嗽、咳痰、气喘)外，还可累及其他系统器官。在儿童社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)患儿中达23%～30%，尤其在5岁以上儿童中甚至可占到50%[1]。肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)持续散发或不定期流行，每3～7年可发生一次流行高峰[2]。小儿肺炎属于中医学“肺炎喘嗽”范畴，笔者结合MP的生物特性、感邪途径、易感人群以及MPP的发病特点、临床表现等方面，认为小儿MPP多具有湿热致病的特点，简述如下。

1 MP生长特性

MP属柔膜体纲，支原体属，革兰氏染色阴性，为最小的原核致病微生物，无细胞壁，菌体最外层为细胞膜，由蛋白质与脂质组成“三明治”结构。细胞膜中胆固醇(约占36%)对保持其完整性起着重要的作用。MP基因组小，合成能力有限，在自然界不能自由生存，需由其寄生的宿主提供多种营养物质方可繁殖。MP的营养需求比一般细菌高，其生长需要丰富的胆固醇，实验室常用的培养基是以牛心消化液为基础，加入10%～20%的人或动物血清及新鲜酵母浸液制成的液体或固体培养基，适宜于37℃，5%～10% CO2的环境中培养。相对于其他菌株，MP的营养需求较高。

2 发病季节

根据流行病学显示，MP感染病例在夏秋季节为多发，而且其流行曲线与各地域的气候、气温、湿度等存在着一定的关联。相关研究还发现：平均温度每升高1℃和湿度每升高1%，MPP的病例数每周可分别增加16.9%和4.1%[3]。五脏应四时，脾与“长夏”相对应。夏秋之交，正值长夏，暑热未尽，水湿泛滥，天气下迫，地气上腾，湿为热蒸，湿热交相则易致病。

3 感染途径

MP感染主要通过飞沫和直接接触患者传播，潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均具有传染性。MP含有特殊的黏附蛋白，使其病原体黏附于呼吸道上皮细胞，从而降低了黏膜纤毛的清除作用和吞噬细胞的吞噬功能。故呼吸道是MP感染的主要部位，从而表现出上、下呼吸道(呼吸系统)感染的症状[4]。然而MP的感邪途径与湿热致病甚是相似。薛生白有云:“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”肺主通调水道，为水之上源，外邪袭肺，影响体内水液的运化、输布而致水液停聚，出现湿浊的表现，此为湿热犯肺的直接途径。

4 易感人群

MP感染的好发人群主要是学龄前期和学龄期儿童，据有关调查资料显示：在CAP的儿童(3～15岁)中有7%～30%的感染与MP有关[3]。小儿有其特殊的生理特点，钱乙《小儿药证直诀·变蒸》曰:“五脏六腑，成而未全，……全而未壮。”吴鞠通《温病条辨·解儿难》云:“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿系“纯阳之体，阳常有余”，新陈代谢相对旺盛，决定了其感邪后易从热化，加之其“脾常不足”，若喂养不当或他病影响，易导致脾失健运，津液得不到正常输布，聚而成湿浊。另外，现在的儿童过食肥甘厚味之品，导致高蛋白、高热量的食物摄入过多，加之“手机、电脑”等电子设备的影响，小儿运动量明显减少，从而更易损脾伤胃，影响运化，导致湿浊中阻，久生湿热，从而形成湿热体质。有关研究发现7岁以下儿童，尤其是1～3岁(幼儿期)年龄段与湿热内蕴证的形成具有较大的相关性[5]。

5 临床表现

MP感染后的患儿临床多表现为热势缠绵，高热或身热不扬，咳嗽，早期干咳为主，后期有痰不易咳出，脘腹胀闷，纳差，大便黏腻，舌红、苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。其中发热是MP感染的重要临床表现，约44.4%的MPP患儿可出现发热，但对于重症MPP患者，几乎100%患儿均可出现发热，其中88.5%会出现高热[6]。MPP患儿的发热多表现为弛张热，午后热甚，发热但不欲饮，面色如常而无红赤，此为湿遏热伏，郁蒸于内而致。热邪在小儿肺炎的病理过程中起着重要作用[7]。小儿生机蓬勃，发育迅速，系纯阳之体，感受外邪后易从火(热)化。正如薛氏有云：“中气实则病在阳明。”素体阳旺之人，湿病多属阳明，湿邪多从阳化热，发为湿热病。又有云“阳旺之躯，胃湿恒多”，其言之意为“阳旺之躯，胃热偏盛，邪易湿热化”。MPP患儿咳嗽早期以干咳为主，咳嗽不频繁，后期咳嗽有痰，呈黄色或白色黏痰，不易咳出，偶夹有血丝。肺为华盖，系娇脏，不耐寒热之邪，无形之湿邪侵袭肺脏，湿为阴邪，最易阻遏气机，妨碍肺气升降出入，闭阻肺络，肺失宣肃而致干咳无痰；随着病程延长，无形之湿邪被热邪炼化为有形之痰，或为黄痰，或为白痰。此外，湿热内蕴，气机阻滞，故见脘腹胀闷；湿性缠绵黏滞，则汗出热不解，口中黏腻，便溏不爽。苑修太等[8]应用中医辨证标准及自拟的纤支镜像分布标准分别对198例肺炎支原体肺炎住院儿童进行临床分型，得出湿热闭肺型占86.67%。

6 病程特点

MP生长比一般支原体慢，1～6小时分裂1代，笔者在前期MP菌株培养中发现，MP菌株复苏后1周内基本很少能看到菌落形成，有时需要3周才形成肉眼可见的菌落形态，最佳生长期可能需要21 d或更长，说明MP生长缓慢，且生命力顽强。MP尖端吸附于纤毛上皮细胞受体上，会持续损伤气道纤毛柱状上皮，造成纤毛数量减少，结构异常，以致黏液-纤毛系统清除功能受损，有利于病原微生物的持续存在和繁殖，导致患儿出现混合感染[9]。混合感染可造成MPP患儿持续发热、全身炎症反应加剧、肺内外并发症发生率增高和增加患儿住院时间[10]。当与其他病原体共同致病时，IgG和IgA的分泌亦会明显增加，可造成免疫损伤加重。湿性缠绵，湿邪致病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。“夫热为天之气，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横……湿热相合，其病重而速。”湿热之邪易夹他邪，邪气杂聚，共同致病，则致病愈重，病程愈长。

7 治疗

MP大小介于细菌和病毒之间，且无细胞壁结构，因此，通过阻碍细胞壁合成的抗生素对MP无治疗作用。蛋白质合成抑制剂及MP免疫血清可抑制菌落生长，以大环内酯类药物为代表。但随着抗生素的广泛应用使得MP为了生存改变了其原有的形态、结构和代谢，导致MP耐药，进一步给临床抗MP治疗增加难度[11]。中医对MP感染的病机特征进行辨证论治，能有效减轻病原体对患者机体的侵害[12]，相比较于单纯常规西药治疗(靶点单一、易产生耐药性，副作用多等)更具优势。因此，中西医结合治疗在临床具有广泛的应用价值。

张葆青[13]指出支原体肺炎常为湿热致病。李新民等[6,14]认为MPP湿热证以脾胃为病变中心，湿热交蒸，充斥三焦，弥漫上下、表里，湿不祛则热不除，热不除则湿不孤，故治疗上要宣畅三焦气机，清热祛湿并举，并分析指出湿热证的形成是一个相对较长的过程，湿热内蕴证的形成与抗生素的使用及耐药性的增加有一定关系。多项临床研究显示，在西药基础上以甘露消毒丹辅助治疗MPP，可明显减轻患儿病情、缩短病程、提高疾病痊愈率、减少合并用药率[15-17]。其中周秀洁等[18]应用清热利湿化痰法，以甘露消毒丹为主方进行治疗，在腹胀、恶心呕吐、肢酸懒动、纳差等积分改善方面均优于单纯西药治疗组，疗效确切。综上所述，目前中医药治疗儿童MPP多采用清利湿热，化痰祛瘀的治法(代表方剂“甘露消毒丹加减”)，并在临床上取得了良好的治疗效果及相关症状改善，这也对推测MPP有可能多为湿热致病提供了临床依据。

近年来，很多专家研究中药治疗MPP，王伟明等[19]就芩百浓缩丸(主药为由黄芩，具有清热燥湿解毒之功效，契合湿热病机) 对肺炎支原体感染大鼠进行了体内外抗MP的研究,结果表明其不仅在体内、体外具有抗MP作用,而且还能降低由于MPP引起的体温升高、改善肺指数和胸腺指数、调节由肺炎支原体引起的免疫紊乱情况,对支原体肺炎具有较好的治疗作用。马晶等[20]证实了芩百粉针(黄芩、百部等组成)既可以在体外抑制MP生长，还可以调节由于肺炎引起的发热和免疫系统紊乱。笔者前期采用微量肉汤稀释法与镜下观察法相结合，研究祛湿类单味中药水煎液对MP的最低抑菌浓度效果，结果显示黄芩、茵陈、黄连、虎杖、芦根、藿香、石菖蒲7味中药对MP均具有抑制作用，其中清热燥湿之黄芩抑菌能力最优，且研究发现在(0.97～3.90 mg/mL)浓度范围内作用更强。另外，笔者前期采用MP诱导大鼠RAW264.7巨噬细胞成功建立炎症细胞模型，并选用清热化湿之祛湿通络方(黄芩、茵陈、黄连、虎杖、芦根、藿香、石菖蒲、桃仁、甘草)含药血清对其干预，结果得出祛湿通络方对IL-10、IL-6、TNF-α的高表达均具有下调作用，且呈剂量依赖性；可同时抑制RAW264.7细胞向M1型和M2型极化，推测其可能在维持M1/M2动态平衡中发挥调节作用，进一步为MPP或RMPP的治疗提供实验依据。

综上所述，结合MP的生物特性、感邪途径、易感人群、临床表现、发病经过、临床治疗，考虑MPP多具有湿热致病的发病特点，因此考虑MPP有可能多为湿热致病。中医药可以针对小儿的病理生理特点，发挥整体优势，辨证施治，不仅能有效的缓解临床症状和体征，减轻病原体对机体损害，更能降低胃肠道反应，减少复发，不增加并发症。药理研究亦证实[21]，中医药可抑制MP、保护呼吸道粘膜上皮和肺血管内皮细胞、改善微循环、抗纤维化、调节免疫和缓解胃肠反应等作用。但是目前关于中医药治疗MPP的研究还存在不足之处：中医治疗尚缺乏统一的小儿MPP诊断标准，辨证分型和疗效指标不够规范；中医药治疗本病研究还多局限于临床观察，从细胞、分子水平探索作用机理的实验研究较缺乏，动物模型研究有待深入。故尚需进一步规范本病的诊断与治疗，更大范围、更大规模的深入中医药的作用机理研究，探索更为有效适用的中药方剂及剂型，以取得更好的临床效果。