张建华主任治疗阳虚不寐症经验探析

程青松，张建华

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

不寐又名“失眠”，始见于《难经》，原文为“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者”，认为不寐的发生与年龄密切相关[1]。《黄帝内经》中又有“不得卧、目不瞑”[2]之称，中医认为正常的睡眠是在阴阳二气互感，周而复始转化下发生的，即“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤”[3]。综合对不寐的研究成果来看，名家经典对不寐的治疗主要是补虚、清热、化痰利水、安神四个方面。

本文以寒易伤阳论述不寐病机，从阴阳、气机失衡等方面来讨论治疗方案。首先从张建华主任对《黄帝内经》《伤寒论》及钦安医学等经典中对于肾阳主藏，易损于邪的认识进行阐述，突出阳气在寤寐中的地位，强调张建华主任对寒易伤阳，阳气亏虚致不寐的观点。进而回归经典，系统阐述寤寐之生理病理形成，在寤寐生理机制论述中指出寤寐发生关键，在于阴阳之气平衡，各尽其责，相辅相成，阴阳相贯。在其病理发生机制的论述中明确肾阳失藏，阳不入阴为主的不寐发生机制，对阳气受损致脏腑功能失调，气机升降出入发生变化引起的不寐的具体表现加以详细叙述，突出张建华主任对肾阳失藏，真龙不潜，阳气上僭外越致不寐的认识。最后以具体案例列举具体用药，体现治疗法则，具体如下。

1 肾阳主藏的特性及寤寐发生的生理机制

肾为先天之本，主蛰藏，亦封藏阳气。如《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》云：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾在五行中属水，而水性沉潜、润下，水旺于冬，冬季严寒，生机蛰伏，万物闭藏。张建华主任指出古代医家由此归纳出肾主封藏的特性。总体来看，《黄帝内经》关于寤寐的阐述，还是以“贵阳”思想为主。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”其中“阳密”“失其所”均道出了肾主封藏的本性。由此可见，《黄帝内经》中这种“贵阳”的思想[4]为不寐证的诊治提供了强有力的理论依据。笔者有幸聆听张建华主任反复教导，在临床中遇到不寐患者，以阴阳辨证为基础，从卫阳之气入手，明确阴阳出入是人体寤寐之关键，从而辨证用药。然而随着当今社会压力的增大，生活节奏的加快，肾脏的封藏之性已被人们忽视，正如《黄帝内经》云：“今时之人，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”张建华主任指出六淫中以寒易伤阳气，阳气以肾阳为本，寒邪直中则损伤肾阳，肾阳亏虚则卫外失固，真阳外泄，导致阴阳失衡，气机失调，发为疾病，故治病时应牢牢把握肾主藏，以期达到阴平阳秘之效果。

关于寤寐之形成，张建华主任引用《黄帝内经》“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣”(《灵枢·口问》)，指出寤寐之关键，就是要使阴阳之气平衡，各尽其责，又相辅相成。张建华主任认为，阴阳的说法，若细化成营卫，更加通俗易懂，营卫其本源于精气，行于血管内色赤者为血，血之作用称为营；行于脉外称为气，气的作用叫做卫，张心平、杨美霞[5]认为营卫的运行为人与自然相应的关键环节。人体是通过营卫之气的生理性睡眠节律进行睡眠调控。《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”所以对睡眠的发生，张建华主任即总结于阴阳相贯、阳入于阴的结果，指出卫气在白天行于阳经，则阳经之气盛而主动，神出即寤，这个时候人精力充沛；卫气在夜晚行于阴经，则阴经之气盛而主静，神静入舍即寐，这个时候人会觉得疲乏困顿，想要休息，即《黄帝内经》：“夫虚者，阳气出也；夫实者，阳气入也。”至于阳气在寤寐中的地位，张建华主任引用郑氏理论，即郑钦安[6]：“一阳本先天乾金所化，故有龙之名。一阳落于二阴之中，化而为水,立水之极，水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也。”郑氏将先天元阳比作为真龙，真龙当潜藏于深水之中，是人体的正常状态，亦为寤寐的生理状态。张建华主任认为，肾阳宜藏，肾水宜暖，把握好阳气之特点，才能更好地认识其作用，才能正确看待真阳存内，阳密乃固，出入平衡这层关系。

2 阳虚不寐的病机及治则

张建华主任医师指出，阳虚不寐的发生机制在《黄帝内经》中也曾给予论述，如《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”卫气不得入于阴，即阳不入阴，夜晚人的亢奋状态不能解除，故人不能寐。论及阳气，则肾阳之地位不言而喻，郑钦安《医法圆通》[7]中提出：“有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不得卧。”张建华主任每每引用郑氏著作教导，都反复强调先天一点真阳在人生理中的作用，郑氏将先天元阳比作真龙，认为真龙宜潜不宜升。而真龙上僭外越时，不寐即发生也。而真龙上僭外越对寤寐究竟如何影响，张建华主任认为汤凤池[8]解释较好：阳虚引起不寐的病机变化及表现主要分为两个方面：一是阳气受损，虚阳上浮或外越，无法做到阴平阳秘；二是阴寒内盛，阳气受损，阳气虚弱的表现。对于此理论剖析及治疗的探讨，郑钦安、祝味菊等人的论述，堪称画龙点睛。郑钦安在《医法圆通》[7]中指出：“不卧一证，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”阳气受损，阴寒内胜，虚阳上僭外越而不入阴，阴阳失交而发病。在《医理真传》[9]中郑钦安则指出：“真气命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆。”祝味菊[6]提出：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上……此非阳亢有余，乃阳衰不能自秘也。”《伤寒论》[10]：“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，即为阳虚、亡阳之不寐。观不寐之好发人群，以老年患者多见，梅罗阳[11]提出人到中年以后易出现阳气虚弱，正气不足，气血虚弱等症状，可见阳气在人睡眠中起主导作用。张建华主任指出，关于脏腑气机失常导致不寐的原因，《黄帝内经》[2]早有叙述：“胃不和则卧不安。”《素问·逆调论》[2]曰：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阴阳逆不得从其道，故不得卧也。”张仲景亦支持这种病机，《伤寒论》[10]：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。”正如黄苏萍[12]将其归纳为胃腑失和、阳虚不寐，心阳亡失神不敛藏、阳虚阴盛阴阳交争、心阳亡失痰浊上泛、阴阳离决躁不得卧。张锡纯[13]《医学衷中参西录》中亦秉承“胃不和则卧不安、阳不入阴，与五脏关系密切”的病因病机。营卫不和，阴阳失调，是构成不寐的基础。胃气不和，枢机不利，是构成不寐的关键。张建华主任语：“少阳枢机不利而致不寐者也多见，肝胆之气不能正常疏泄，木郁克土，横逆犯脾，影响脾胃气机升降。”

古今医家各有见解，但总不离《黄帝内经》《伤寒论》之见解。张建华主任认为，阴阳者，水火也，钦安医学提到五行中唯火有君相之分，君火在上即心阳，相火在下即肾阳，君相在位则疾病不易生，君相离位，相火妄动则疾病丛生。诸多医家的论述，无不体现出阳气的关键作用。在治疗此类疾病时也要求我们把握肾主封藏、阴阳升降出入平衡的原则。对于肾阳亏损，阴寒内盛，虚阳上僭外越治疗应以温阳潜阳为原则，以潜阳封髓丹最具潜阳特点，此方为吴佩衡临床治疗虚阳外浮，龙雷之火上僭外越之经验方，实则出自郑钦安潜阳丹与封髓丹之组合。张建华主任认为阳虚不寐的治疗，要以阴阳气机升降出入平衡失调为主要证候，以调整气机升降为主，抓住脾胃为气机升降之枢纽特点，在主方基础上合泻心汤、柴胡剂以降胃气、疏木气，并辅以质重之物以调整气机，无论哪种病机治疗时当兼顾其他主次要证候及脏腑问题。下面以具体案例为例说明。

3 阳虚不寐理论的临床应用

3.1 潜阳封髓丹加柴胡剂治疗不寐

患者吴某，女，78岁，2019-12-08初诊，患者久患失眠，每日靠服用安定入眠，夜寐4 h左右，睡眠质量差，多梦易醒，时有口干口苦，平时易出汗，偶有牙痛，大便2日一行，稍干，舌淡苔润，脉沉尺弱。诊断为：不寐(胆气不降，阳虚不寐证)，方选潜阳封髓丹加减。处方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龟甲30 g，炙甘草10 g，黄柏10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，煅龙骨(先煎)30 g，磁石(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚服用。

2019-12-15二诊：患者自诉睡眠状况较前好转，现安眠药已间断性服用，前方继服10剂，煎服法同前。

同期电话随访：患者诉现安眠药已停用，夜间睡眠正常。

按：此不寐为阳虚不寐型，肾阳亏虚，阴寒内盛，虚阳上逆僭越，其胆气不降故见柴胡证，其虚阳外越故见汗出。郑钦安对阴阳辨证的贡献在于明确指出了“阴火”[14]之定义，实乃阳虚。治疗上郑钦安认为附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也，龟甲一物，质硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，炙甘草补中土，取其土能伏火之意，经云“火无土不潜藏”，龙骨、牡蛎、磁石均为重镇潜阳之品，三物合用又有“三石潜阳方”[15]之妙用，故治法体现出了温阳潜阳之观念。此方若看成柴胡加龙骨牡蛎汤，也即为《伤寒论》在治疗少阳枢机不利所致不寐之经典方，此型不寐治疗上始终把握“阳不入阴，阴阳失交”的病因，其潜阳封髓丹为郑钦安治疗虚阳上浮或外越之经典方剂，张建华主任在治疗少阳胆气不降阳虚不寐证，尤善于在温阳潜阳剂中加入柴胡剂，张建华主任运用此方加减治愈不寐患者多例。

3.2 潜阳封髓丹联合半夏泻心汤治疗不寐

患者沈某，女，52岁，2019-12-22初诊，患者自述近3月担忧自己病情(患者此前被确诊为右膝关节半月板损伤)，又过度劳作，现心情烦躁，夜寐差，入睡慢，易醒易出汗，平时易怕冷，饮食无味，胃脘部时有胀满，噫气，小便尚可，大便有时日二行、三行，量少。舌淡苔薄滑，脉沉，右关脉缓。诊断为：不寐(胃气不降，阳虚不寐证)，方选潜阳封髓丹联合半夏泻心汤加减。处方：淡附片(先煎)15 g，砂仁6 g，龟甲(先煎)30 g，黄柏10 g，炙甘草10 g,法半夏10 g，黄连5 g，黄芩10 g，茯苓15 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚服用。

2019-12-29二诊：患者自诉，睡眠、汗出较前好转，食欲增加，仍时有胃脘部胀满，二便调，前方加用枳实10 g，继服10剂，煎服法同前。

2020-01-05三诊：患者诉，饮食、睡眠已无异常，二便调。嘱患者日常生活要调饮食、畅情志。

按：胃脘部时有胀满，噫气，大便有时日二行、三行，乃气机升降失调所致，半夏泻心汤为张仲景治疗心下痞满之经典方剂，此种选方配伍体现出了《黄帝内经》“胃不和则卧不安”的思想，其中半夏尤善降胃气，《神农本草经》[16]曰：“半夏治伤寒寒热，心下坚，下气。”张建华主任认为对半夏的解释，尤以张锡纯解释为经典，张锡纯[5]谓“诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，为阳入阴之候，能通阴阳和表里，阳潜藏于阴，而入睡乡。”关于半夏治不寐的应用，国医大师李金庸[5]认为，其治疗不寐的应用自古已有，且具有良好的效果。吴勉华[17]对“胃不和则卧不安”的理论又有了进一步的认识和阐释，认为胃为水火阴阳交济之机，若胃失和降，阴阳之路隔绝，阴不能纳阳，阴阳不交而不寐。张建华主任认为泻心汤即泻胃，即降胃气也，胃气主降，脾胃属土，居中焦，为气机升降之枢纽，中焦如轴，轴动则轮动，气机循环通畅也。《黄帝内经》曰“胃不和则卧不安”，何为胃不和，胃气不降也。郑钦安认为气机升降失调，加之阳气亏虚，阴寒内盛，会出现真阳浮越而不潜藏的症状，治疗上宜遵循温肾降气潜阳之治则，处方配伍泻心汤妙在给阳气潜藏以通道，增加重镇潜阳药物之功用，王美君[18]认为龙骨益阴而能潜上越之浮阳，牡蛎益阴而能摄下陷之沉阳，使阴液得补，阳气得潜。龙骨、牡蛎[19]都具有敛阴潜阳的作用。龙骨、牡蛎又兼可镇心安神，仲景在《伤寒论》中以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等治疗阳虚心悸、烦躁不寐之证。张建华主任认为温阳潜阳以潜阳封髓丹最具温潜特性，佐以泻心汤调理中焦脾胃气机，而降胃气又以质重之赭石最具降逆之功，在治疗胃气不降阳虚不寐证时，张建华主任尤推荐此方，在临床治疗中取得一定疗效。

4 总结

随着社会的发展，社会节奏的加快，人们生活方式的变化，各种因素引起脏腑机能紊乱，气血、营卫失和，阴阳失交，阴不纳阳，阳不入阴而发不寐的患者愈来愈多，观郑钦安所用温阳潜阳之法治疗不寐之思想，实来源于《黄帝内经》“贵阳”之思想，曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气在维持人体正常生命活动中起着主导作用。不寐的发生根本是遵循气机升降有序、阴阳平和、阴阳相交的客观规律。任何打破阴阳平衡状态，致使阳不入阴，阴阳离绝的病因，均可导致睡眠障碍[20]。后《伤寒论》亦发扬这种不寐之病机，创“泻心汤、四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤等等”。张建华主任发扬丁锷教授学术之思想，通过对《黄帝内经》《伤寒论》关于阳虚不寐的深层分析，结合钦安医学理论，将其运用于临床，为阳虚不寐的治疗提供新的临床治疗方案。