玄府学说及其在中医眼科中的运用

余丰,李小丹,李慧丽▲,王辉武

(1.重庆市中医院 眼科，重庆 400000；2.重庆医科大学附属第二医院 中医科，重庆 400010)

玄府分布广泛，结构细微，贵开忌阖，为气液血脉、精神营卫升降出入的道路门户。玄府通利，则气液血脉、精神营卫升降出入正常，一旦玄府郁闭，则各类疾病相继出现。玄府学说广泛运用于临床各科，也是眼科三大基础理论之一。本文就玄府学说的起源、形成和发展及在中医眼科的运用展开论述。

1 玄府学说

1.1 玄府学说的起源

玄府可认为是一类结构上幽远深奥、微小难见，具有通达畅利特性，且作用玄妙的微观结构[1]。“玄府”一词首见于《黄帝内经》，如《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行皮里……名曰风水。所谓玄府者，汗空也。”而对“玄府”认识各不尽相同，有着不同的内涵特质和作用，如《素问·水热穴论》谓“所谓玄府者，汗空也”，指为通泄气液的孔窍。《素问·调经论》曰：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，此处认为“玄府”即为腠理，是渗泄体液，流通气血的门户。《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚，气门乃闭”，此时“玄府”被认为是气门，为通行营卫之气的通道。《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”，认为鬼门即毛孔为“玄府”。

1.2 玄府学说的形成

金代著名医家刘完素在继承《黄帝内经》认为玄府为“汗孔、气门、鬼门、腠理”的基础上，广泛吸取历代医家的见解,并结合自己多年的临床经验，对玄府有了进一步的认识、升华和发展，提出玄府乃为玄微府。其将玄府与气门、腠理、鬼门、汗孔等合为一类，融为一体，指出玄府乃形态玄冥幽微的玄微府。如《素问玄机原病式》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓泄气液之门；一名腠理，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之们也；一名玄府者，谓玄微府也。”[2]此时的玄微府为集合了汗孔、气门、腠理、鬼门的结构和功能。同时指出玄府分布广泛是气血精神营卫升降出入之道路门户。如刘完素在《素问玄机原病式》所说：“然玄微府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”“气”是万物生长的基本条件之一[3]。对人体而言，气的存在和运行，标志着生命存在。气的运动在人体内表现为气的“升、降、出、入”，人体之气的不断运动变化，即气化过程，推动和激发着人体的各种生理活动。气化则物生，气变则物易，气盛则物壮，气弱则物衰，气正则物和，气乱则物病，气绝则物死。正如《素问·六微旨大论》所说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老矣，非升降则无以生长化收藏，是以出入升降，无器不有。”玄府为气升降出入的道路门户，故玄府通利，则升降出入通利，人之眼耳鼻舌身意神识能用事。由此，刘氏提出完整的玄府学说，即“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利。有所闭塞者，不能为用也，若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，牙腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞而致，气液、血脉、营卫、精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”[4]

1.3 玄府学说的发展

玄府学说的提出，对中医学产生了深远的影响，后世医家在继承玄府学说的思想精髓上，也从不同角度予以发挥。刘完素认为“热气怫郁”为玄府闭塞的主要原因，热闭玄府，玄府闭塞，气液不通则成为疾病发生的基本病机。此过程中玄府存在着郁闭的情况，河间学派传人继承和发扬了这一理论。攻邪学派张子和在继承河间玄府闭塞的基础上，提出外邪闭阻玄府则气血壅滞，故所谓“集聚陈莝于中，留结寒热于内”，主张“汗、下、吐”三法，开通玄府郁结，畅达表里内外气机，使气血周流，畅通无阻。刘完素传人朱丹溪在继承玄府学说的基础上，也延伸了新的观点，丹溪认为气血以通为贵，通则气血冲和，郁则为病，故人身诸病多生于郁。并创立“六郁”之说，总结郁结病因病机为“气、湿、热、痰、血、食”六个方面，均为玄府郁闭导致的气血津液失常，而气机怫郁为其中关键。在治法上以顺气为先，故作越鞠丸治疗诸郁疾病。玄府学说对温病学说的发展亦具有重要作用。如温病学家叶天士，将阳热怫郁的病机融入温病整个过程，由此创立了卫气营血辨证，并确立温病各阶段的治疗原则，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

对于玄府学说的继承和发展，后世眼科医家也做了大量研究工作。如明初名医楼英，在引入玄府学说核心思想的同时还指出血虚亦可引起玄府郁闭的病机。如《医学纲目·肝胆部》所云：“盖目主气血，盛则玄府通利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏，此则必用参芪四物等剂，助气血运行而明也。”[5]明代医家王肯堂在《证治准绳·七窍门上·目》中不但全面引用刘氏、楼英关于玄府学说的论述，而且对某些眼病的病机采用玄府理论进行解释，如青盲证，谓曰：“目内外并无障翳气色等病，只自不见者是，乃玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵目耳。”[6]近代眼科医家如陈达夫、庞赞囊、韦文贵等亦使玄府学说在眼病病机认识上和眼病诊治范围进一步扩大。在玄府现代微观实质的探索上，目前已在多个学科和领域不断有新的发现，如离子通道学说[7]，水通道蛋白说[8]，细胞间隙说[9]等，而在玄府学说的运用上，从局限于眼科发展到内外妇儿等各学科上。

2 玄府学说在中医眼科中的运用

2.1 眼科玄府学说的确立

明代医家楼英首次将玄府学说引入眼科，为眼科玄府学说的确立和发展开辟道路。而后众多医家不断对眼科玄府学说进行补充和完善，终使眼科玄府学说确立。如近代眼科大家陈达夫高度重视玄府学说，创造性提出了眼科六经辨证，并将其与玄府理论相结合，积极对眼病进行六经玄府诊治，著成《中医眼科六经法要》一书。陈氏从六经论治眼病，提出“肝经玄府、少阴经络玄府”等，揭示六经与玄府间的密切关系。其认为“肝经玄府通畅，肝气即能上升，则目中即有主宰，五脏六腑各展其用，就能分辨五色；如若厥阴经玄府闭塞，则肝气难于流通，故目中不和，则五藏之精颠倒混乱，就不能分辨五色”[10]。同时陈氏首次提出“衰竭自闭”的概念，认为“神败精亏，真元不足，无以上供目用，并致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明”，此为对玄府理论的重要发挥，此后在陈氏弟子的传承和发展下，玄府学说在眼科广泛运用。又如近代眼科大家庞赞囊创造性提出了“目病多郁论”的观点，认为“六淫邪气、七情内伤皆为郁，人体脏腑、四肢百骸、肌肉皮毛、五官九窍皆非实体，内函脉道孔窍，气机通畅，血、精、液行脉道，濡养全身，五脏六腑之精气上注于目，方能视物清晰，脏腑精气当升不升，当降不降，则为郁，或因郁致滞，为目病实证；或因郁致虚，为目病虚证”[11]。在治法上主张“善治目病者，必先解郁”。对眼科玄府学说的运用，近代眼科大家韦文贵及其传人亦有重要的发挥，韦氏对青盲治疗上重视肝气的条畅和玄府的通利，指出“玄府作为联系肝与二目的门户，又是气机出入升降之道路，一旦郁闭，脏腑精华不能上注养目”[12]。经过众多眼科医家的发挥和探索，眼科玄府学说的地位和重要性不断凸显，并最终确立为眼科三大基础理论之一。《中国医学百科全书·中医眼科学》首次对玄府作了解释“玄府，又称元府，眼科玄府为精、气、血等升降出入之道路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明；若玄府闭塞，目无滋养而三光绝”[13]。

2.2 眼科玄府学说的临床运用

2.2.1 玄府病机特征

玄府作为人体无处不在的一种基本结构，具有分布广泛、结构微细及贵开忌阖的特性[14],为气液血脉、精神营卫升降出入之通路门户,通利则气、血、津液、精神能够上承于目，使眼目发挥正常视物功能，一旦闭塞不通，则气血津液运行失调，升降出入活动障碍，而造成各类眼病的发生。外邪侵袭、情志失调、饮食劳倦、气血津液失养等病因均可造成玄府不通而致郁闭。关于玄府郁闭的病机，王明杰等[14]将其归纳为气失宣通、津液不布、血行瘀阻、神无所用四类，认为不认外感内伤、虚实寒热均可造成玄府的郁闭；杨辰华等[15]将其归纳为“郁、滞、瘀、阻、虚”，认为郁火、气滞、血瘀、湿阻、气血亏虚等均有玄府郁闭的存在；张子洋等[16]亦从气郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府血虚等方面对玄府郁闭的病机进行了探讨；由此可见玄府郁闭是包括眼病在内的多种疾病的病理基础，是玄府病变的实质和根本。综合来看，可以将玄府郁闭归纳为虚与实两类，即由气血津液失养造成玄府郁闭、目窍失养，表现为晶体、神膏混浊，目系失养而为青盲、雀目，致使视物昏蒙，甚则为盲；而由外邪侵袭、气郁、痰阻、血瘀等造成玄府郁闭、眼目失养，表现为目赤疼痛、畏光流泪、眼涩不适、眼目肿胀、湿烂瘙痒，眼底水肿、渗出、出血等。

2.2.2 玄府治法及药物

玄府郁闭为各种眼病的病理基础，因此开通玄府，解除玄府郁闭，恢复玄府的通利功能，使气血津液精神升降出入畅达是治疗的根本原则。开通玄府的方法和药物根据病因虚实而不同。对于由实性病因导致的玄府闭塞者，多采用能行、能散、能通等药物开通玄府。如风类药，具有宣散之功，且多入肝经，具有疏肝解郁结之功，故常用于眼病的开玄散结之药。现代眼科大家庞赞囊及其后人运用风药治疗眼病具有丰富的经验。如将常用祛风药物分为三类：一为辛温祛风药，如荆芥、防风、羌活、细辛、白芷、藁本等；二为辛凉祛风药，如柴胡、桑叶、菊花、蝉蜕、蔓荆子等；三为通络祛风药，如全蝎、钩藤、僵蚕、伸筋草等[17]。此类祛风药具有开窍明目、祛翳明目、疏肝明目等作用。又如虫类及其他动物药全蝎、蜈蚣、地龙、白僵蚕、水蛭、穿山甲等，该类药物善于攻窜行走、灵动活泼，善于开通玄府，使眼目玄府通利而视物。又如理气、活血药柴胡、川芎等，该类药物舒畅气机、通行血脉，亦可收开通玄府之用。而对于因虚而致玄府失养、衰竭自闭者，多采用补虚与开通相结合，不可一味补虚，仅用滋腻之品可致郁闭加重，致使郁闭难开；亦不可纯用开通之品，其可加剧气血津液亏虚，而致玄府因虚而闭。是以各类方法均着力开通玄府郁闭，使气血津液精神营卫畅流，则眼目明可视物。

2.3 玄府理论治疗眼病病案

张某，男，35岁。2020-04-19初诊。主诉：两眼畏光流泪，伴视力减退5 d。患者5 d前出现感冒恶寒不适症状，经治疗感冒恶寒症状好转，感双眼畏光流泪不适，伴视力下降。至当地某医院诊断为单纯疱疹病毒性角膜炎，经予相关治疗后未见缓解。刻症：双眼畏光流泪不适，视物模糊，轻微恶寒、鼻塞，无发热、汗出，纳眠一般，二便可。检查：右眼视力0.3，左眼视力0.5，双眼白睛混赤，角膜中央可见树枝状灰白色浸润灶，角膜荧光染色阳性。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。西医诊断：单纯疱疹病毒性角膜炎。中医诊断：聚星障；风寒外袭、玄府闭塞证。治则：发散风寒、开玄退翳。选方：八味大发散加减。药用：麻黄10 g，蔓荆子15 g，藁本15 g，羌活15 g，防风15 g，白芷10 g，川芎15 g，细辛3 g，赤芍10 g，蝉蜕6 g，白蒺藜15 g。3剂，水煎服，1剂/d，水煎2次，去渣混合600 mL，200 mL/次，3次/d。2020-04-23二诊：患者自觉双眼刺激征明显减轻，恶寒、鼻塞好转，查体：右眼视力0.5，左眼视力0.7，双眼角膜中央浸润灶部分吸收，守方再服用7剂，患者眼部刺激征消失，查体：双眼视力0.8，白睛无充血，角膜未见浸润灶，角膜荧光染色阴性。

按：风寒袭表，肺失宣肃，故见恶寒、鼻塞不适；风寒外袭，玄府闭塞，则气血津液运行失调，升降出入活动障碍，见双眼畏光流泪不适，结合舌脉象，辨证为风寒外袭、玄府闭塞证。玄府作为气液血脉精神营卫升降出入之通路门户,具有“贵开忌阖”的特性，通利则气、血、津液、精神能够上承于目，使眼目发挥正常功能。八味大发散祛风散邪，开通郁闭玄府，使气血津液畅行；方中麻黄、羌活、荆芥、防风、藁本、白芷为辛温发散之品，可发散风寒，宣通郁闭，川芎、赤芍活血通络，使血行通畅，又可助开玄散郁，加用蝉蜕、白蒺藜退翳明目。

玄府分布广泛，结构微细，其贵开忌阖的特性，要求玄府保持通利，则气液血脉、精神营卫可正常升降出入，一旦玄府郁闭，则各类疾病相继出现。故解除玄府郁闭、恢复玄府的通利功能是根本治疗原则。玄府学说广泛运用于临床各科，随着玄府学说深入的认识，其运用范围将更加宽广。作为眼科三大基础理论之一，玄府学说将为更多眼病的诊治提供思路和方法，深刻影响中医眼科的发展。