贯穿脑干的颅脑火器伤1例

范松源 孟 龙 李广罡 王宇龙 常文帅

1 病例资料

22岁男性，因爆炸致头肩部外伤后意识不清、出血1 h入院。入院体格检查：深昏迷，GCS 评分5 分，右额及右颞部可见大小约0.8 cm两处皮肤裂伤，表面渗血；左侧瞳孔4.0 mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔7.0 mm，对光反射消失；右肩可见大小约0.8 cm皮肤裂伤，表面渗血；四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。入院头颅CT 示：右侧颞骨骨折（骨质缺损），右侧额骨外板局部轻度凹陷性骨折，颅内多发异物，右额部头皮异物（图1）。入院诊断：特重型颅脑火器伤（①右颞叶盲管伤；②原发性脑干损伤；③左颞叶金属异物；④动眼神经损伤；⑤颅骨骨折）；全身多处皮肤裂伤伴金属异物。监测生命体征、吸氧，并给予抗感染、止血、脱水降颅内压、神经营养、抗癫痫等治疗。伤后2 d，手术从右额及右肩部皮下各取出直径3 mm 不锈钢弹珠一枚。体温最高40.5 ℃，予以冰毯冰帽物理降温，伤后1周腰椎穿刺术脑脊液检查结果正常，脑部CTA 检查未见外伤性动脉瘤。伤后10、12、40 d 出现各出现一次癫痫大发作，脑电图示右颞叶长程的、爆发的、高幅的棘慢波。伤后3周开始高压氧、针灸及康复治疗。伤后6周，意识清楚，左侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径6.0 mm，对光反射消失；可部分睁眼，可用语言交流（部分含糊不清）；左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅳ+，右下肢肌力Ⅳ-。

2 讨论

对于颅脑火器伤，首先是对伤道的推断和对致伤机制的评估，因此了解创伤弹道学知识非常重要。我们根据致伤史、伤情、体格检查及辅助检查，分析如下：爆炸后高速弹珠从右侧颞叶海马区域穿入，横穿脑干（中脑）至左侧颞叶，并滞留脑内，伤道附近可见散在碎骨片残留，颅脑火器伤（盲管伤）导致原发性脑干损伤及脑挫裂伤，伤情危重。

颅脑火器伤颅内异物的处理，位于深部重要结构、体积较小、手术有致残或生命危险的金属性异物，或直径1 cm以下的非穿透性异物，可不必勉强摘除。本文病例右额及右肩皮下弹珠已取出，但脑内遗留弹珠为不锈钢材质，直径约为3 mm，且癫痫发作经脑电图证实与其无关，故考虑暂时不予取出。根据头颅CT 显示，该弹珠位于皮层下，位置相对表浅，利用立体定向技术将其取出较容易，且不会造成明显附带损伤。后期可根据伤情发展，如出现脓肿或者诱发癫痫，也可根据伤员心理需求，必要时予以取出。

图1 贯穿脑干的颅脑火器伤影像学表现

颅脑火器穿透伤伴有颅内异物残留时，使用抗菌药物是治疗性的，不是预防性的。本文病例使用美罗培南+替考拉宁资料3周，未出现颅内感染。尽管入院即使用了抗癫痫药物，但仍出现三次癫痫发作，后加大用药剂量后得以控制。反复出现3次40 ℃以上的高热，考虑为颅脑穿透伤所致中枢性高热，予以冰毯冰帽物理降温。

总之，对于颅脑火器伤，首先应用头颅CT 薄层扫描、螺旋CT三维重建技术，准确的判断伤情及受伤机理，注重监护生命体征、观察意识、瞳孔变化及脑脊液漏等情况，合理抗感染、抗癫痫，积极加强抗脑水肿、抗休克、神经营养，并予以适当的肠内外营养支持等治疗，根据病情恢复情况，行高压氧、针灸、肢体功能锻炼等康复治疗。