研发疫苗的公司为什么这么少？

周泽赟

1955年，工作人员搬运卡特实验室生产的索尔克脊髓灰质炎疫苗

1955年的春天，六批卡特实验室生产的索尔克脊髓灰质炎疫苗未能灭活病毒，导致约有4万名接种疫苗的儿童感染病毒。虽然后期的检查表明卡特实验室疫苗生产方式并无质量问题，但美国立法行政机关表明：不论卡特实验室是否有过错，该实验室应为违反默示担保，对因接种其生产的疫苗而感染活性病毒的人负责。

这次美国历史上最严重的药品大祸之一，增加了疫苗生产商对其生产的疫苗承担严格责任的法律意义。严格的责任，可以最好地确保对受伤者的赔偿，也促使疫苗生产商加强监管，防止任何可避免的产品缺陷。

然而，对于任何一家疫苗生产商，成本是疫苗生产和监管中不可忽略的一部分。平衡疫苗的安全有效性和价格，让公众信任疫苗质量和效果，是各国卫生部门一个棘手而急迫的问题。

公众接受疫苗的条件

对消费者而言，严格监管药企的机制和法律可以鼓励大众主动接种疫苗。影响群众疫苗观念的因素可以归纳为3C模型： 满足 （complacency）、信任（confidence） 和便利（convenience）。“便利” 包含了可负担性、个人支付意愿、对疫苗信息的理解能力、疫苗普及地域可及性等;“信任”即为群众对疫苗效率和安全性、疫苗服务人员和系统的可靠性和能力、对政策制定者推动疫苗动机的信任。

当疫苗生产商提高疫苗安全监控时，消费者会更信任疫苗，从而增加接种疫苗的动机。不过，不论疫苗是怎样设计和生产的，疫苗并非没有风险。

据美国的一项研究，每100万次白喉–百日咳–破伤风疫苗接种，大概就有1起严重的过敏反应，而每2万剂麻疹–腮腺炎–风疹疫苗，有可能会导致1例免疫性血小板减少性紫癜。

在总体层面上，这样的小风险可由广泛的全体免疫的优势来平衡，但这也意味着在个人层面上，小部分人可能会因接种疫苗而有不良反应。而这些不良反应经常是无法归因的，因此消费者很难通过传统的法律机制获得赔偿。

这也是为何在疫苗的话题上，各国卫生和政法部门专注于建立严格的疫苗生产监管，以及广泛的疫苗无过错赔偿计划：德国早在1961年就建立了无过错赔偿计划，以保证接种天花疫苗之后的赔偿机制;法国、奥地利、丹麦、瑞典等国家也相继建立了类似的体系;中国也在2005年建立了《疫苗流通和预防接种管理条例》，实施了疫苗无过错补偿计划。

医药公司需要盈利

对于任何一家疫苗生产商，成本是疫苗生产和监管中不可忽略的一部分。据2003年的估计，被批准前的疫苗平均研发总费用，大约为8.02亿美元。

疫苗的生产和监管也增加了疫苗的成本。每一次疫苗生产设备升级，每一次制造法规的更新，每一次对不良反应的赔偿，都会增加疫苗生产商的成本。而疫苗生产商并非公共卫生机构，利润是这些公司考虑是否要生产疫苗的一个重大的决定因素。

与日用药品或慢性病的治疗药物不同，某款疫苗在每个消费者的一生中只会被使用数次。据2019年的数据，全球疫苗市场的收入约为330亿美元，是全球药品市场的3%。相较之下，2019年全球肿瘤药物的市场为1420亿美元。不稳定的利润，不大的市场规模，增长的成本和高昂的保险费用等因素，打击了药厂生产疫苗的兴趣。

目前，全球80%的疫苗仅是由五大国际公司生产的。这其中不免会导致有限的生产能力和难以平衡的供求。对于广大群众而言，这意味着疫苗的价格上涨，获取疫苗的途径减少，对疫苗的重视程度降低。

改善疫苗安全监管体系

平衡疫苗的安全有效性和价格，是各国卫生部门一个棘手但却急迫的问题。尤其是在新冠疫情之中，为了扩大疫苗接种范围，需要提高群众对疫苗的认知，调控疫苗的价格，有效地管理疫苗的效果和安全性，优化相应的赔偿机制。

在我们没有长期疫苗安全及效果的数据时，如果疫苗的监管系统失效，群众对疫苗的信心和看法就会处在不稳定且高风险的状态。此次新冠疫情也是各国推动疫苗安全的一个机遇，促使卫生部门利用新方法和新技术，来改善疫苗安全监管体系。

接种疫苗后的安全评估至关重要，原因是，在疫苗获批之前的临床数据并非长期数据，也并非以大型群体样本做统计。临床试验中无法发现的不良反应，是在大批群众接种疫苗后，才能随着时间的推移被检测出来的。

如轮状病毒疫苗导致肠套叠—一种罕见的肠梗阻—的风险，是在疫苗进入临床实践之后被发现的。肠套叠的不良反应报告，由衛生工作人员上传至政府部门的监管系统，并由专业人员分析。在美国，有食药监局的疫苗不良事件报告系统，在欧洲则有欧洲药品管理局的EudraVigilance。

这种监管方式是疫苗的被动监控。被动监控系统依靠卫生工作人员的报告，比较观察到的不良反应报告和预期的报告，因此无法计算在接种疫苗的群体和未接种疫苗的群体中的不良反应发生率，很难评估疫苗与不良反应的因果关系。被动监控系统同时还有低估不良反应、报告偏差和时间延迟等局限性。

什么是主动监控系统？

要做到实时并准确地追踪和监控疫苗的安全，开发一个主动监控系统非常重要。与被动监控不同，主动监控系统会先确定好指定的不良反应，然后通过自动数据来分析一个固定样本的数据，从而确定样本规模;接下来，再使用大型的卫生数据网络，分析未接种疫苗人群中该不良反应的数据。美国的疫苗安全数据链（VSD： Vaccine Safety Datalink）和欧盟的欧洲加速发展疫苗利弊协作（ADVANCE），就是两个具有代表性的疫苗安全主动监测系统。

中国于2005年根据世界卫生组织的指南，建立了国家疫苗接种后的不良反应的监测系统。各个疫苗接种站、医疗机构、疫苗生产商和公众，都可以通过这个系统，向中国疾控中心报告疫苗不良反应。但正如前文所述，我国的这套疫苗安全监测系统，带有任何被动检测的不足。由政府与学术研究单位合作，利用现有的数据和卫生信息收集系统，开发并扩展疫苗安全主動监测系统，则可以更好地发现疫苗的安全隐患，评估全国的不良反应数据，降低对公共健康的威胁。

无过错疫苗安全赔偿机制

同样重要的，是一个高效且平等的无过错疫苗安全赔偿机制。

随着疫苗的接种率和安全检测力的提高，疫苗不良反应也会随之而来。无过错赔偿机制可以无需确定过错方，公平公正地给经受疫苗伤害的个人提供赔偿。

截至2018年，全球有25个国家及地区建立了无过错赔偿计划。但各国的无过错赔偿机制不尽相同。

美国通过每剂疫苗的税收，为疫苗伤害赔偿信托基金提供资金。在2019年，美国的无过错疫苗赔偿机制共收到超过2.1万份起诉，确定了6900份可赔偿的起诉，支付了总共约42亿美元的赔偿。这个项目让遭受疫苗安全问题的个人获得足够的补偿，也带来了诸多附加优势。比如，它让美国确定了一些原本无法识别的不良反应，鼓励生产商通过有效的监管和不断的创新来减少疫苗的安全隐患。

瑞士的无过错赔偿机制，从1970年成立以来都是由各州管理的。在2016年，瑞士改革了该机制，将整个管理机制交给联邦政府管理。每一份提前的起诉，都会经过专家团队评估，然后对受伤的一方补偿。而与美国的赔偿机制的不同在于，瑞士会要求受疫苗伤害的个人通过第三方补偿机制得到赔偿，只有当疫苗伤害不能由第三方赔付时，瑞士联邦政府才会支付最高7万瑞士法郎（约51.6万元人民币）的相关费用。

2020年9月24日，北京，科兴生物新建成的新冠疫苗生产工厂

目前，仅有中国、德国、意大利和加拿大魁北克省是在省/州层面实施补偿计划的。补偿计划的资金来源也不尽相同，前文提到美国通过征收每剂疫苗的税收提供资金，中国、日本及韩国则有两种不同的计划—国家免疫计划中包含的疫苗伤害赔偿由地方政府资助，而非国家免疫计划中的疫苗伤害赔偿是由制药公司资助的。

中国的疫苗赔偿计划，是整体疫苗政策中的重要一步，增加了疫苗伤害赔偿的完整性和公正性。当然，我国的疫苗赔偿计划还有进一步完善的空间。因为资金和项目管理由地方政府处理，所以会有财政和其他资源的限制，从而限制赔偿数额和赔偿标准。如中央政府能够提供进一步的财政补助，可以使地方政府更有效地处理有关疫苗伤害和赔偿的起诉。各级政府也可考虑与全面的国家社会福利制度一起运作，优化疫苗受害方的补偿方案，提高国内疫苗接种率，鼓励疫苗生产商持续提供充足的疫苗供全民使用。

疫苗可以防止众多因素危害国民人口健康。高效的国家疫苗计划，需要群众对疫苗的信任和对政策的支持。卫生部门对疫苗的利弊评估和追踪，实在重要。通过优化疫苗接种后的安全监测、对被影响人群的赔偿和督促疫苗生产商，卫生部门能够及时监测疫苗安全问题，及时与生产商、医疗机构和群众交换信息和解决问题。这样我们才能改善疫苗安全，提高国民大众对疫苗的信心，最大程度地提高公共健康水平。

（作者是普渡大学药学博士，耶鲁大学公共卫生硕士）