临床带教中关于全面采集四诊信息重要性的研究

洪建勋 孟萍 杨雪 周微红 邓棋卫

摘要：因为生命是一个复杂过程，其受多种因素的影响;疾病是多重因素作用下的结果;诊断是甄别和排除的过程，因此要深入了解健康状态或疾病本质必须全面采集四诊信息。

关键词：四诊信息;信息采集;全面;中医诊断

在中医诊疗过程中，面对同一个病人，不同的医生往往开出不同的处方，但是如果把同一个病案给不同的医生分析，其得出的理法方药基本能够达到一致[1]，这是因为此时医生所得到的四诊信息是一致的，而面对病人时，由于主观因素，每个人所采集的四诊信息有较大的差异，由此可以看出其实影响医生处方的主要因素是医生个人对四诊信息的把握。而全面的四诊信息可以尽量地消除个人主观误差，提高诊断的准确率。本文将对为何要全面采集四诊信息的原因进行分析，以从源流上加深对全面采集四诊信息重要性的认识。

1 生命是一个复杂的过程

从生命的过程来看，生命是一个复杂的过程，是时间与空间的统一体[2]。人体处在时间和空间所塑造的环境中，并不断地和这个环境进行物质、能量、信息的交流，因此生命也必然受到这个环境的影响。《素问·保命全形论》“人以天地之气生，四时之法成”，生命肇始，就受到年岁运气影响，其体质形成和运气密切相关;运气和大程度上决定了人体后天对某些疾病的罹患性[3]。人出生之后，在时间上就受昼夜变化、季节更替的影响如“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”（《素问·生气通天论》）。空间上如江南多湿热，人体肌腠多稀疏，北方多燥寒，人体肌腠多致密等。

人是社会中的人，人不能脱离社会而单独存在。人具有社会属性，除自然环境外，生命还受到社会环境的影响，如政治、经济、法律、婚姻等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提到“若人能养慎……更能无犯王法、禽兽灾伤”，一般而言政治清明、经济繁荣、法制健全、家庭和谐则人体多健康长寿，反则反之。

生命是一个复杂的过程不仅体现在生命受到外界复杂的环境影响，还体现在人体自身功能、结构的复杂性上。人体以五脏六腑为中心，通过经络与四肢九窍相联系，组成了以五脏为中心的五大系统如：心→小肠→血脉→舌→面→喜;肝→胆→筋→目→爪→怒。五大系统之间又通过五行之间的生化克制相互联系。即便如此五脏学说也未能完全解释生命全部现象，这从后世气血精液辨证、三焦辨证等各家学说的兴起中可见一斑。

现代研究认为生命是一个开放的复杂的巨系统，生命的过程就在于不断地从环境中吸取负熵以消除体内产生的正熵[4-5]，因此生命深受自然环境影响，而自然环境是复杂的，故置于其中的生命是复杂的。生命这个复杂的系统具有非线性、涌现性、随机性和不确定性等特性[5]。因此从生命本身来看，生命的现象不是各部分物质功能的简单相加，整体具有部分不具有的功能，整体不等于部分的相加，这也就是今天现代医学研究到基因水平尚未能把握生命的完全规律的原因所在;另外在复杂的生命等级结构中，每一步都有很多可能，因此从时间角度来说，下一单位时间内生命的状态具有很大的不确定性。

正因为生命状态主要受环境和人体自身内部环境影响，因此要想正确把握生命状态，必须全面了解环境和人体自身各方面影响生命状态的因素（即全面采集四诊信息），这也是以常达变了解疾病的前提。

2 疾病是多因素作用的结果

现代对健康的定义由过去单纯的生理健康转向了生理、心理、社会适应和道德健康。因此影响疾病的因素包括自然环境、社会环境，以及个人生活习惯等。第一，自然环境。在古代“天人合一”的思想指导下，认为人与自然界有着不可分割的联系，人体若能顺应自然规律则能减少疾病的发生，反之若人体逆自然之道或者人体不能适应自然界环境的急剧变化则生病。第二，社会因素。自第二次工业革命以来，社会物资得到极大丰富，而由此引发的健康问题不容忽视。首先表现在大环境上如土地、水源、空气等受到了严重的污染;其次表现在生活环境上如食品添加剂、抗生素的滥用以及光污染等;再次表现为生活习惯上如电灯、手机的使用使得睡眠时间的后移，汽车的发明使得人类步行时间急剧减少;最后生产力的进步引发的生产关系的变化如政治地位、经济条件、人际关系的变化也是引发疾病的重要因素。近几十年来我国各地区的疾病谱都有明显的改变，这和工业发展带来的环境以及生活方式等改变不无关系。第三，自身因素。人体的健康在于阴阳自和，阴阳自和是阴阳的本性，是阴阳双方自动地向最佳目标发展和运动，是维持事物或现象协调发展的内在机制[6]，而阴阳失和是人体发病总的病因病机。人是一个有机整体，只要局部出现阴阳的偏颇，若不及时治疗必然导致全身阴阳的失衡而引起疾病。

因为外界环境和人体环境都是异常复杂的，因此引起疾病的原因是多方面的。而且疾病是正气和邪气两方面相互作用的结果“正气存内，邪不可干”“邪之所腠，其气必虚”，很多时候人体疾病的发生并不是单一因素作用的结果，可能是几种邪气共同作用下，而体内又不同程度出现阴阳气血的失衡，最终而引发疾病。正如临床所见，每个病的特定阶段也都不可能单一的证型，而是多个证的相互夹杂。疾病发生之后由于个人体质差异，或者起居生活、工作环境等不同，疾病的发展也不同。因此《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有云“三十六病，千变万端。审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安。其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然”。正是由于致病的因素是多种多样的，要深入了解疾病本质必须全面采集四诊信息。

3 诊断是全面排他的结果

診断决定了立法处方用药，是中医诊疗的关键环节。而全面的四诊信息采集是决定诊断正确与否的关键。中医诊断之所以强调四诊信息采集的全面性，主要和以下几点有关。第一，这和中医学的整体观念有关。中医学认为人是人体自身的统一和人与自然的统一，疾病的发生是整体失调在局部的反应，因此诊断的成立要建立在辨识人体全身的状态情况下。比如中医认为心与小肠相表里，如果患者出现口舌生疮，单从这一症状出发，既可以是心经火热，也可以是肝胆湿热，还可以是脾热，但是通过观察口舌以外其他部位的症状还发现面赤、渴欲冷饮、心中烦热、小便黄赤、脉数，那么就可以明确诊断心经火热证。第二，这和中医发展的条件有关。中医产生于五千年前，受时代生产力水平制约，中医对生命的观察只能借助取类比象、司外揣内等方法进行，这些方法固然有其科学性，但是它不可能像现代医学那么直观和精确，因此必须通过采集更多的信息对诊断进行校正，排除干扰，以促使诊断更加准确。第三，症和证之间不是简单的一一对应关系[7]。中医诊断过程是运用中医思维对证候（症）进行加工然后判别出证。而症与证之间不是简单的对应关系，一个症可以提示多个证，一个证也可以出现截然不同的症状。比如月经过少，这既可能是血虚造成的，也可能是血瘀造成的;而同样是肾阳虚证既可以因固摄失司而出现尿多，也可以因阳不化气出现尿少。因此需要全面收集四诊信息对证进行甄别。第四，是提高疑难疾病诊断的需要。现代医学诊断技术的进步很多以前未能被发现的疾病相继被发现，如代谢综合征，而患者除了血糖、血脂等指标偏高之外，并无所苦，中医此时若不详细采集四诊信息往往陷入无证可辨的境地，但从患者的饮食生活习惯、居住条件等详加辨析则可以判定其属何证。在无证可辨的情况下要注意患者的性别、年龄、居住地、工作条件、穿着习惯等信息，这些对诊断可能有不同的意义。第五，随着现代医学重心由原来的疾病向健康的转移，健康状态的辨识尤显重要。针对健康人群如何通过四诊把握健康状态，在疾病未萌之际，通过对一些细微的信息分析，去伪存真，把握阴阳偏颇是今后中医必须面对的现实，这就要求更加详细全面的四诊信息。

4 小结

要做到四诊信息的全面首先要做到四诊采集的规范，这主要包括采集过程的规范和描述的规范。其次要做到四诊采集的准确。当然从理论上来说四诊信息越全面越能反映患者真实状态，但临床上有限的时间内不可能穷尽所有信息，因此医生要谋求四诊的全面性和诊断效率之间的平衡，在大量临床实践的基础上做到“但见一证便是”是诊断较高水平的要求，这也是全面采集四诊信息的目的。正是由于全面的四诊信息对于诊断的重要性，因此所有的诊疗活动、科学研究从一开始就应该引起高度重视，否则，无论方药配伍如何精当，流行病学设计多么严密，都是没有意义的[8]。

参考文献：

[1]李灿东.从“五辨”谈中医的临床思维[A].中国中西医结合学会.第九次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集[C].中国中西医结合学会，2015：6.

[2]李灿东，纪立金，杨朝阳，等.以状态为中心的健康认知理论的构建[J].中华中医药杂志，2011，02：313-316.

[3]张轩，贺娟.五运六气禀赋影响人体质及疾病罹患倾向的现代研究进展[J].世界中西医结合杂志，2016，02：285-288+291.

[4]刘春琴，侯云花，刘素珍，等.生命复杂系统——进化场中的自组织系统[J].系统科学学报，2007，15（4）：49-54.

[5]袁维新.论生命的复杂性及其意义[J].淮阴师范学院学报（哲学社会科学版），2007，29（4）：434-439.

[6]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：41.

[7]李灿东，甘慧娟，鲁玉辉，等.基于证素辨证原理的健康状态辨识研究[J].中华中医药杂志，2011，04：754-757.

[8]李灿东，杨雪梅，纪立金，等.健康状态表征参数体系的建立与集合分析[J].中华中医药杂志，2011，03：525-528.