辩证行为治疗在青少年非自杀性自伤行为中的应用

王 瑶 ，何文知 ，梁丽君 ，文汧卉 ，，王慧玲 ，黄国平 ，*

（1.川北医学院精神卫生学院，四川 南充 637000；2.四川省精神卫生中心·绵阳市第三人民医院，四川 绵阳 621000*通信作者：黄国平，E-mail：xyhuanggp@126.com）

非自杀性自伤（Non-suicidal self-injury，NSSI）行为是指在没有自杀意图的情况下对自己身体造成的故意伤害［1］，并且这些行为常常在青春期中期出现［2］。NSSI行为不是单一因素导致，研究表明，NSSI行为与人口学因素、社会家庭因素、童年不良事件及神经生物学因素等有关［3］。虽然NSSI行为是在没有自杀意图的情况下发生的，但有研究显示NSSI行为是预测随后产生的自杀行为或自杀意念的重要危险因素，其中具有持续时间长、自伤方式多、发生频率高等特征的NSSI行为与自杀行为显著相关，且有NSSI行为的个体在之后发生自杀行为的风险增加了3倍［4］。目前对于NSSI行为的干预主要为心理治疗，其中辩证行为治疗（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是一个公认的、经验性支持的治疗方法，可用于减少青少年反复自杀企图和自我伤害［5］。国内外研究表明，DBT已适用于治疗有NSSI行为的青少年，与其他治疗方法相比，DBT在降低青少年NSSI行为的发生频率上有明显优势［5-17］。本文结合现有文献报道，分析DBT在NSSI应用中的效果，以为后续理论研究和实际操作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

对中国知网、万方医学网和PubMed数据库近5年的相关文献进行检索。以“非自杀性自伤”或“辩证行为治疗”为关键词，共检索出中文文献699篇。以“non-suicidal self-injury”和“dialectical behavior therapy”为关键词进行检索，共检索出2 016篇文献。

1.2 文献纳入排除标准

文献纳入标准：①采用DBT治疗非自杀性自伤的研究；②具有代表性的关于DBT治疗非自杀性自伤的综述和重要文献。排除标准：①重复的文献；②非中英文文献。

1.3 文献筛选与质量评估

排除重复文献后，从最新发表的综述类文献开始，阅读文献的标题、摘要，对文献进行再次筛选；最后阅读全文，按照纳入和排除标准筛选文献。最终纳入文献36篇。

2 结 果

2.1 文献纳入结果

初步检索共获取文献2 715篇，其中中文文献699篇，外文文献2 016篇。通过排除重复文献和阅读文献题目、摘要及全文，最终纳入中文文献4篇，外文文献32篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 NSSI发生的危险因素

NSSI行为是指在没有自杀意念的情况下采取的一系列反复、故意、直接地伤害自己身体器官和组织，且不会导致死亡的行为［3］。排除意外和间接地其他自我伤害行为（例如，饮食失调或滥用药物）、自杀行为以及社会接受的行为（例如文身、穿孔或宗教仪式）。

NSSI行为不是由单一因素导致，而是人口学、社会家庭因素、童年不良事件及神经生物学因素等多种原因综合作用的结果［3］。年龄是NSSI行为发生的危险因素之一，Plener等［2］对NSSI纵向研究的系统回顾发现，NSSI的患病率在青春期中期（约15～16岁）达到高峰，并在青春期后期（约18岁）下降。除年龄外，女性是NSSI行为发生的另一个危险因素，可能是因为女性易受外界影响，更缺乏自信且较男性有更高的情绪反应，故更倾向于通过NSSI行为缓解自己的负性情绪［18］。在认知方面，一项包括4 810名16～17岁青少年的研究显示，高智商青少年发生NSSI行为的风险更高［19］。多项研究表明，家庭、学校和社会环境对个体NSSI行为的产生均有影响：在不完整的家庭结构（如单亲、重组家庭等），父母不良教养方式（如过度严苛或溺爱）下成长的个体更容易发生NSSI行为［3］。此外，经历过父母忽视、欺凌、虐待或剥夺等童年不良事件的青少年也更容易发生不同程度的 NSSI行为［3，20］。神经生物学研究的结果表明，与非NSSI患者相比，NSSI患者在HPA轴、内源性阿片系统以及对情绪、社会或生理上的不利刺激的神经处理都存在异常，但具体机制仍有争议［3，21-22］。综上所述，青春期、女性、不良的家庭环境和童年经历（如情感虐待或忽视）以及内源性阿片系统等神经生物学机制异常可能是NSSI发生的主要危险因素。

2.3 NSSI的治疗

Swannell等［23］的荟萃研究显示，全世界学校样本中至少出现一次NSSI的平均终生患病率约为17.15%。Lang等［24］的研究表明，我国中学生NSSI患病率约为22.37%。如何有效的治疗NSSI行为已经成为迫切需要解决的问题。

当前，关于NSSI行为的治疗方法如下：①心理治疗：认知行为疗法、辩证行为疗法、针对情绪调节的团队治疗、手册辅助的认知治疗、声音运动治疗、动力解构心理治疗、移情焦点等；②物理治疗：主要有无抽搐电休克治疗、电针治疗、重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑组织刺激等，不具有特异性；③药物治疗：目前关于治疗青少年非自杀性自伤有效的精神科药物的证据依然不足，精神药物的有效性可能只是在高紧张状态下的短期镇静［3］；④外科治疗：多局限于自伤后果较为严重的个体。国内外关于NSSI行为的治疗主要以心理治疗为主。Ougrin等［6］的一项荟萃分析表明，心理治疗在青少年NSSI治疗中具有效性，其中提示DBT有效性的证据最充分［7-8］。

2.3.1 DBT的概况

DBT是一种融合了行为科学、辩证哲学和禅宗实践的各个方面的多成分认知-行为疗法（cognitive-behavioral treatment，CBT），最初用于边缘型人格障碍（Borderline personality disorder，BPD）的治疗，经过调整后运用于其他精神障碍患者，包括有NSSI行为的青少年［9］。传统的DBT包括四个部分：技能培训小组、个体心理治疗、电话咨询和治疗师咨询组［25］。其中技能培训小组为DBT最重要的部分，包括四个模块：正念、人际效能、情绪调节和痛苦耐受［7］。DBT干预的目标是使个体通过学习在辩证思想框架内平衡改变和接受技术，治疗和减少自我伤害行为和自杀企图，重点是教授增强情绪调节、痛苦耐受和建立有价值的生活的相关技能［10，26-27］。DBT 在某种程度上是全面和灵活的，允许在相对较大的年龄范围内，在不同的环境下，与呈现不同诊断的患者一起使用［26］。

技能训练是DBT的核心部分，包含四个不同的模块，每个模块各有侧重点：①正念技能是训练觉察自己当前的思想、情绪和行为等能力的方法，也是DBT中最基础、最核心的技能。正念定义围绕两个核心过程：注重“此时此刻”和“不评价”，其目的是帮助患者发展出一种不加评判的知觉和自我感觉，正念技能常融入其余三种技能的训练之中［25，28］。②痛苦耐受技能是帮助患者接受痛苦的情绪而不试图改变它们，改善容忍和接受痛苦事件或情绪的能力，最终减少痛苦。痛苦耐受技能包括危机生存技能和接受策略，危机生存技能教授患者分散注意力、自我抚慰和调整思维的技巧；接受技能的作用是将无法忍受的痛苦转化为可以忍受的痛苦［25］。③情绪调节技能训练是帮助患者学习识别、描述和命名情绪，使用正念的方式对待情绪，减少负面情绪，增加可发生的正向情绪以及用对立的方式去转变负性情绪的发展趋势［25］。④人际效能技能是帮助患者学习人际交往中的问题解决能力，以提高需要别人做什么或拒绝别人要求的能力，在自尊和照顾好人际关系之间达到平衡［7，25，29］。

2.3.2 DBT在青少年NSSI中的应用效果

Busby等［11］关于青少年自杀风险和自我伤害的干预措施的研究显示，DBT在两项随机对照研究中展现出了减少自杀行为及NSSI行为的效果，有研究表明，青少年辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy for Adolescents，DBT-A）有助于降低青少年 NSSI行为的发生［5，12］。Glenn 等［13］对用于青少年自伤思维和行为的心理社会干预进行了分析，并对其治疗效果进行分级（共5级，第1级为最高级），其结果显示DBT-A的疗效为第1级（即DBT-A是公认的减少青少年故意自我伤害和自杀意念的干预方法）和第2级（DBT-A可能对减少NSSI行为和自杀企图有效）。

既往多项研究表明，DBT治疗NSSI效果较好，可减少患者的NSSI行为。Mehlum等［30-31］对自残青少年进行的随机对照试验结果显示，DBT在减少NSSI行为方面的效果优于常规治疗，并且在治疗结束后1年的随访中，其效果保持不变；Andover等［32］和Kaess等［33］的研究表明，与常规治疗组相比，DBT干预组NSSI行为发生频率下降更快、下降幅度更大，即使在短暂的中止干预后，DBT的治疗效果对NSSI的影响仍存在。个体和团体支持疗法（Individual and group supportive therapy，IGST）是一种与DBT-A在时长和方式上手动匹配的治疗方法。研究表明，与IGST相比，接受DBT治疗的青少年组无论在治疗结束时，还是此后随访6个月、1年，在降低NSSI发生频率方面均表现出更好的效果，不会因为停止治疗而出现恶化，说明DBT-A在降低NSSI方面存在明显优势［5，10-11，13-16］。陈胡丹等［17］研究也显示，DBT可以通过改善患者的情绪以及行为控制的能力，减少边缘型人格障碍患者NSSI行为的发生。Krantz等［8］的研究表明，不加判断的接受DBT技能训练可以使边缘型人格障碍的严重程度降低，患者接受而不对自己的经历做出判断可能会减少羞愧和自嘲，进而减少NSSI的频率；Yang等［34］的研究显示，基于中庸思想的DBT技能训练在缓解参与者的长期强迫、焦虑、敌意、恐怖、精神病性和附加症状方面较支持团体治疗更有效。

3 小结及展望

尽管许多研究证明了DBT对治疗NSSI的有效性，但目前关于DBT治疗研究仍存在一些不足：①目前大多数研究的样本量都较小，且多为女性；②关于NSSI的研究大多数是对边缘型人格障碍患者进行干预，在边缘型人格障碍患者样本之外的DBT治疗NSSI行为的有效性还缺乏充足的证据；③DBT并不适用于所有的患者，很多患者无法满足DBT治疗所需的时间和（或）经济条件；④DBT是一种复杂的治疗方法，治疗师需要接受大量的系统培训。因此，DBT在国内还有待于进一步研究和推广。特别需要考虑结合我国文化背景，建立更完整的DBT治疗体系，明确DBT干预的起效机制及核心治疗成分，以期制定出让患者接受度更高、疗效更佳的适宜干预模式。