关节镜下肩袖修补术联合肩松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩疗效观察

刘冰山，武豪杰，阮坤鹏

(河南大学淮河医院骨科，河南 开封 475000)

肩袖损伤是中老年常见的肩关节病变之一，临床上常表现为肩关节疼痛和活动受限，严重影响患者的生活质量，而且部分肩袖损伤患者会合并冻结肩，可进一步加重症状，影响肩部肌肉功能[1-2]。关节镜下肩袖修补是肩袖损伤的主要治疗方式[3]，但对于肩袖损伤合并冻结肩的患者，是否在修复肩袖的同时松解粘连的关节囊仍存有争议。本研究通过比较河南大学淮河医院骨科采用关节镜下单纯肩袖修补术与关节镜下肩袖修补术联合肩松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩患者的效果,来探讨关节镜下肩袖修补术联合肩松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年6月至2018年12月河南大学淮河医院收治的肩袖损伤合并冻结肩患者100例为研究对象,其中男45例,女55例；年龄45～76(58.36±7.92)岁。纳入标准：(1)符合肩袖损伤诊断标准[4]，临床表现为肩关节主动活动受限、肩关节疼痛；(2)符合冻结肩诊断标准[5]，关节被动活动前屈<90°、外旋<20°、外展<90°或内旋低于胸12椎体；(3)患者及其家属知情同意，且术后随访至少1 a。排除标准：(1)合并中重度盂肱关节炎和肩锁关节炎；(2)既往有患侧肩关节骨折或手术史；(3)合并心、肺、脑等重要器官的严重疾病，无法耐受手术者；(4)合并有巨大肩袖损伤者。根据手术方式将患者分为采用关节镜下单纯肩袖修补术的对照组和采用关节镜下肩袖修补术联合肩松解术的观察组，每组50例。对照组：男22 例，女28 例；年龄45～75(58.27±7.71)岁。观察组：男23例，女27 例；年龄46～76(58.55±8.02)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法手术均由同一组医生完成，采用气管插管联合肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，先对患者进行肩关节检查，记录患者术前准确的肩关节活动度，确切了解患者肩关节活动受限程度[6]。对照组患者行关节镜下单纯肩袖修补术，手术步骤：经前侧入路置入手术器械，同时经后侧入路置入关节镜，仔细探查盂肱关节和肩峰的具体情况，进入肩峰下间隙清理肩峰下滑囊，了解肩袖损伤程度，利用组织抓钳牵拉肩袖残端，让肩袖和肱骨结节足印能够相互靠近，然后再对肱骨结节肩袖止点处实施打磨操作；若骨面渗血便将带线锚钉规范化置入肱骨结节中，利用肩关节过线器缝合肩袖断端，再采用缝线桥技术，将肩袖残端固定在肱骨大结节足印处。观察组患者行关节镜下肩袖修补术联合肩松解术，肩松解术手术步骤：于关节镜下先探查肩关节粘连情况，然后再对挛缩的关节囊组织进行360°彻底松解，改道进入肩峰下间隙行单纯肩袖修补术(手术步骤同对照组)。

1.3 术后处理和康复2组患者于术后第1天在康复师的帮助下行被动肩关节前屈、外展及内、外旋活动，术后4～6周开始主动助力训练和滑轮练习。术后6 周内休息时使用患肩外展支具固定，术后3 个月开始逐步过渡到主动肩部活动锻炼，并增加肌肉训练。

1.4 疗效评价(1)分别测量2组患者术前、术后3个月患肢前屈、外展、侧旋的角度，记录2组患者肩关节活动度的改善情况，角度越大，表示肩关节活动度改善情况越好；(2)采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评估2组患者术前及术后3、12 个月的肩关节疼痛程度，评分越高，表示疼痛越剧烈；(3)记录2组患者术前及术后3、12 个月的美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分，评估2组肩关节功能，得分越高，提示肩关节功能越好。

2 结果

2.1 2组患者肩关节活动度情况比较结果见表1。 2组患者手术前患侧肩关节前屈、外展、侧旋角度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月2组患者患侧肩关节前屈、外展、侧旋角度显著大于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，观察组患者患侧肩关节前屈、外展、侧旋角度显著大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者肩关节活动度情况比较

2.2 2组患者VAS 评分比较结果见表2。2组患者术前患侧肩关节VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，2组患者术后3、12个月患侧肩关节VAS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月，2组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术前后VAS评分比较

2.3 2组患者ASES评分比较结果见表3。2组患者术前患侧肩关节ASES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组患者术后3、12个月患侧肩关节ASES评分均显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后3、12个月患侧肩关节ASES评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者手术前后ASES评分比较

3 讨论

目前，肩袖损伤已成为影响中老年人健康的一种常见疾病，随着我国老年人口数量不断升高，肩袖损伤的发病率也随之上升[7]；据相关研究报道，肩袖损伤在>65岁人群中的比例约为28%，在>80岁人群中则达到53%[8]。研究发现，超过60%的患者患病后无明显临床症状，而在无症状的肩袖损伤患者中，约 50%的患者会在平均26个月后出现相应的肩周痛和抬肩无力等症状，其中大部分患者是因为肩袖撕裂后引起关节周围无菌性炎症而合并冻结肩[9]，患者肩袖的撕裂程度和周围炎症程度与其疼痛等相关症状的产生密切相关。单纯肩袖损伤患者表现为患肩上抬活动无力、疼痛弧阳性等症状。另外，除了受年龄因素的影响外，吸烟、家族基因、创伤等因素与肩袖损伤也有一定的关系[10]。冻结肩是一种常见的疾病，一般是因无菌性炎症引起的肩关节囊周围粘连，造成患肩的主、被动活动均显著受限的肩部疾病。其特征性表现为肩部疼痛，并且在晚间加重，常使患者难以入睡，患肩被动内外旋、外展、前屈均受限，进行性僵硬[11]。目前，冻结肩的发病机制不明，其主要的病理改变是关节囊纤维化和粘连，国内外对冻结肩的最佳治疗方式尚未达成共识，其原因是部分冻结肩患者1 a后可自愈。针对冻结肩的治疗手段主要是缓解疼痛和恢复关节活动度，其主要目标是缩短疾病的自然病程，缓解患肢疼痛，恢复肩关节功能，提高患者的生活质量[12]。

目前，关节镜下肩袖缝合术已成为临床治疗肩袖损伤的金标准[13]，在关节镜下操作有利于发现肩关节粘连相关疾病，可准确评估盂肱关节的病理变化，同时还有助于肩关节损伤的处理。肩关节松解手术是在麻醉状态下先在关节镜下探查收紧的关节韧带、增厚的旋转间隙和收缩的关节囊，以进一步对患者进行确诊。镜下松解的操作主要包括切除肩袖间隙处的炎症滑膜，松解盂肱上韧带、喙肱韧带和松解肩胛下肌腱周围的粘连带，松解前、下方关节囊，使患者肩关节周围粘连得到充分松解。研究报道，肩关节松解手术在早期可以显著提高肩关节的活动度，使患者关节获得良好活动功能，具有创伤小、术后恢复良好的优点[14]。冻结肩的治疗常需要多种方式联合应用，以缓解疼痛和恢复肩关节活动度，提高患者的生活质量和满意度[15]。本研究中，2组患者术前患侧肩关节活动度及VAS、ASES评分比较差异均无统计学意义，患者病情程度相当；术后3个月，2组患者患侧肩关节前屈、外展、侧旋角度等肩关节活动度显著大于术前；术后3、12个月，2组患者患侧肩关节ASES评分均显著大于术前，VAS评分与术前比较显著降低；表明这2种手术均可以减轻肩关节疼痛，改善肩关节活动度和功能。但观察组患者术后3个月的患侧肩关节前屈、外展、侧旋角度显著大于对照组；术后3、12个月，观察组患者患侧肩关节ASES评分均显著高于对照组；术后3个月观察组患者的VAS评分显著低于对照组，术后12个月2组患者的VAS评分比较差异无统计学意义；以上结果提示，观察组患者的肩关节活动度和肩关节功能及疼痛早期改善效果优于对照组，表明关节镜下肩袖修补联合肩松解术更有利于治疗肩袖损伤合并冻结肩。这可能是松解手术通过彻底松解患者肩关节周围的粘连带，有助于改善患者肩关节周围肌肉功能恢复。关节镜下肩袖修补联合肩松解术治疗肩袖损伤合并冻结肩会逐渐成为外科干预的重要手段，对于缓解此类患者的疼痛以及恢复关节活动度具有明显疗效。

综上所述，关节镜下肩袖修补术联合肩松解术可更好地减轻肩袖损伤合并冻结肩患者的肩关节疼痛，改善其肩关节活动度和功能，更有利于术后肩关节的恢复。但本研究样本量偏少，且随访时间较短，有待进一步改进。