影响ICD-10编码准确性的因素分析

杨华

【摘要】目的：研究分析ICD-10编码准确性的影响因素。方法：根据ICD-10编码方法，通过查阅有关资料对部分实例进行分析并进行编码。结果：编码人员编码原则掌握情况、专业水平与综合素养、工作态度与责任感及病案质量与ICD-10编码准确性密切相关。结论：编码人员要注意加强学习专业知识，掌握编码规则，增强自身责任感，并积极与临床医师进行沟通，从而使ICD-10编码准确性得到有效提升。

【关键词】ICD-10编码;准确性;因素

目前，我国医院均依据国际疾病分类（ICD）标准中的相关规定进行疾病分类，该方法从2002年开始在我国广泛应用后，即为ICD-10。ICD-10编码主要包括四个部分的内容，即疾病部位、病理原因、临床特点、病灶[1]。在临床上应用ICD-10编码能够帮助医务人员快速检索患者病案，进行疾病管理，同时还能够对医学科学研究提供便利。但是，在实际的应用过程中病历书写方式等多个方面的因素均会对ICD-10编码的准确性产生不良影响，从而阻碍相关临床工作的顺利开展[2-3]。基于此，本文研究分析了ICD-10编码准确性的影响因素，现报告如下。

1.实例分析

1.1骨质疏松、腰椎骨折的ICD-10编码

仅针对骨质疏松或腰椎骨折一项疾病很容易找到相应的编码，但是在实际病历中若同时出现骨质疏松、腰椎骨折两种疾病，则要对两者是否属于伴随发生进行明确。若通过查看患者病历发现是由骨质疏松引起的腰椎骨折，则不能对两个疾病进行独立编码。正确的编码方法为：主导词：骨折-病理性-伴有骨质疏松症M80.9。通过与一卷类目表进行核对得到的正确编码即为M80.9。

1.2膀胱鹿角形结石的ICD-10编码

单从膀胱鹿角形结石的名称来看，该疾病的ICD-10编码应该并不复杂，以主导词结石为依据查找膀胱就可以得出相应的ICD-10编码—N21.0。但是在与一卷类目表进行核对之后发现，鹿角形结石并不包含于N21.0膀胱结石中。通过对鹿角形结石的相关资料进行查阅后发现，膀胱鹿角形结石的形成与鹿角形肾结石存在密切关系，鹿角形肾结石的定义为位于肾盂、其分支进入肾盏的结石，即肾脏是形成鹿角形结石的主要场所，而结石经由输尿管进入膀胱后称为膀胱鹿角形结石，因此在对该疾病进行编码时应明确其产生部位为肾脏，正确的编码方法为：主导词：结石-肾N20.0。通过与一卷类目表进行核对得到的正确编码即为N20.0。

1.3肩碰撞综合征的ICD-10编码

对于该疾病通过查询主导词“综合征”、“病”，均无法查询到相应的ICD-10编码。查询该疾病相关资料发现，肩碰撞综合征的主要临床症状为肩关节活动障碍、疼痛，又称为肩部撞击综合征，病理状态下的肱二头肌长头腱、肩袖等结构在摩擦、撞击等因素的影响下发生一系列病理改变是引发该疾病的直接原因。因此，应以“肌腱端病”为主导词进行查询编码：主导词：肌腱端病-肩部-特指M75.8。通过与一卷类目表进行核对得到的正确编码即为M75.8。

2.ICD-10编码准确性的影响因素分析

2.1编码原则掌握情况

疾病ICD-10编码主要包括三个步骤：①对疾病主导词加以确定;②在第三卷索引中对相应编码进行确定;③在第一卷中对编码进行核对。在以上三个步骤中第一步尤为重要，只有正确选择主导词才能够保证编码的准确性。若通过常规选择的主导词得出的ICD-10编码有误，则应对相关疾病的病、起源部位等进行深入的了解，并在此基础上重新选择主导词进行查找。

2.2编码人员的专业水平与综合素養

ICD-10编码工作涉及许多学科的知识，如临床医学、临床流行病学等，因此作为编码人员其自身的医学知识要比较全面且扎实，平时要养成良好的阅读和学习习惯，多向临床医师询问相关疾病知识，从而避免发生不必要的错误。

2.3临床医生的工作态度与责任感

临床医师的诊断依据依然是进行ICD-10编码工作的重要依据，因为患者是直接和医生接触，医生更能了解病人的全部疾病状况，疾病编码工作只是对患者疾病的再加工，因此在开展编码工作的过程中临床医生和相关编码工作人员都要有高度的责任感和严谨的工作态度，需要对患者的病案内容进行全面、深入的了解，并对相关疾病的内涵进行准确把握，从而使编码的准确性得到有效保证。

2.4病案质量

病案质量是导致部分疾病编码错误的主要原因，对于这一现象编码人员要注意平时多于临床医师交流相关问题，使其能够对编码内容进行全面、深入的了解，从而能够规范书写病案，提高病案质量。

3.提高ICD-10编码准确性的策略

3.1提高编码人员职业素养

加强ICD-10编码人员的职业道德培训，使其充分日认识到疾病ICD-10编码工作在临床工作中的价值与意义，增强其工作责任感，使编码人员能够以良好的态度规范开展日常编码工作。通过对编码人员开展职业道德培训活动，能够使其职业操守进一步加强，有利于减少ICD-10编码错误，使ICD-10编码质量得到有效提升。

3.2提高临床医生的工作态度与责任感

因为临床医师的诊断依据始终是进行ICD-10编码工作的重要依据，所以提高临床医生的责任感和工作态度至关重要，定期对临床医生开展主要诊断选择原则、ICD-10编码原则以及DRG分组重要性的培训，让他们提高认识后在接触病患时能全面、深入的了解患者病情，能对相关疾病的内涵进行准确把握，能够准确选择主要诊断和主要手术，从而使后期的编码准确性能得到有效保证。

3.3进行ICD-10规范使用培训

定期组织编码人员开展ICD-10规范使用培训，使其能够对疾病编码查找方法进行充分掌握，从而使编码问题有效减少。同时，还要注意培养编码人员的综合素养，鼓励其广泛阅读和学习临床医学、临床流行病学及相关编码知识，从而能够高效率的进行ICD-10编码工作。另外，还要对病案统计人员进行培训，使其能够对诊断结果进行正确解读，并对诊断方法进行合理选择，从而使ICD-10误用情况得以有效避免。

4.讨论

总而言之，ICD-10编码准确性取决于编码人员编码原则掌握情况、临床医生的工作态度与责任感、专业水平与综合素养等多种因素，在实际编码工作中编码人员要注意加强学习专业知识，掌握编码规则，增强自身责任感，并积极与临床医师进行沟通，从而使ICD-10编码准确性得到有效提升。

参考文献：

[1]贾友波，宋宪锟. 医院病案疾病诊断ICD编码准确性影响因素分析与处理对策研究[J]. 当代医学，2020，26（6）：117-120.

[2]严惠莲，廖定轲，王洁容，等. ICD-10肿瘤编码准确性影响因素和解决对策[J]. 中国医药科学，2019，9（20）：245-247.

[3]王培嘉，魏宁，侯英勇，等. 临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素分析：基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究[J]. 中国临床医学，2020，27（4）：662-665.