膝关节置换围术期加速康复的中医药干预研究现状与思考

庄至坤 龚志兵 李慧芬 郭金花 吴昭克 徐福东

【摘要】 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的应用使膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）的手术风险得到较好的控制，提高了患者满意度;但ERAS在TKA围术期睡眠障碍、焦虑、恶心呕吐、便秘以及术后远期疼痛干预、关节功能康复等方面关注仍存在不足。本文通过查阅文献，结合临床工作中的实际应用，对TKA围术期加速康复的中医药（traditional Chinese medicine，TCM）干预研究进行综述，分析不足并提出对策与展望。

【关键词】 膝关节置换 围术期管理 加速康复 中医药

Present Research Situation and Thinking of TCM Intervention on Peri-operative Period of Enhanced Recovery after Total Knee Arthroplasty/ZHUANG Zhikun， GONG Zhibing， LI Huifen， GUO Jinhua， WU Zhaoke， XU Fudong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -188

[Abstract] The patients who undergo the total knee arthroplasty （TKA） obtain reduced operative risk and improved satisfaction with enhanced recovery after surgery （ERAS）. However， there are still insufficient concerns about the peri-operative sleep disorder， anxiety， nausea， vomiting， constipation and postoperative long-term pain control and joint functional recovery in patients with TKA. This review come up with solution and expectation upon the insufficiency of peri-operative traditional Chinese medicine （TCM） recovery， through analyzing the combination clinical practice and literature review.

[Key words] Total knee arthroplasty Peri-operative management Enhanced recovery after surgery Traditional Chinese medicine

First-author’s address： Quanzhou Orthopedic Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.046

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指围术期通过各种有循证医学证据的方法降低各种手术应激反应、术后并发症，提高手术安全性和医患满意度，从而达到加速康复的目的[1];其在人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）围术期疼痛控制、预防静脉血栓栓塞症等并发症，以及在止血带、尿管、引流管等方面的优化与改进，使得TKA的手术风险得到较好的控制，有效地提高了患者满意度，得到了医学界越来越多的认可[2]。尽管如此，ERAS在TKA患者围术期睡眠障碍、焦虑、恶心呕吐、腹胀便秘以及术后远期疼痛干预、关节功能康复等方面关注仍存在不足。中医的“整体观念”与ERAS十分契合，国内有学者将中医药干预方案应用与膝关节置换的围术期管理结合取得了一定的疗效。将中医药干预方案融合到TKA围术期管理中，制定出有显著中医特色ERAS治疗方案，可有效改善患者术后康复状态，提升其满意度，本文的主旨是对TKA围术期的中医药干预方案的研究现状进行综述。

1 TKA围术期的中医药干预现状

1.1 心理状态干预 在骨科，疼痛与焦虑、抑郁情绪共存的比例要高于其他科室，接受TKA的患者常在围术期出现焦虑、抑郁等负面情绪，尤其是围绝经期的女性患者，由于激素水平的剧烈变化，焦虑和抑郁的情绪显得更为突出。有研究表明，人格、术前膝关节疼痛程度等生理因素，抑郁、焦虑等心理因素和TKA术后患者满意度密切相关[3-5]。ERAS理念中的术前宣教结合中医的健康起居及情志教育，很大程度上可使患者对手术有着更积极和平和的心态。术前宣教指导可以让患者知悉TKA手术可能出现的相关问题及术后的康复过程;研究表明良好的心理准备可有效缩短住院时间，提高自我效能，从而更好地进行关节康复训练[6]。临床中常见患者手术前焦虑、失眠等，专家推荐采用镇静催眠药物或抗抑郁药物进行处理[4]。中医药干预方法主要集中在中医外用法，如耳穴疗法、针灸等。研究表明，耳穴疗法可有效减缓机体代谢、起到镇静和助眠的作用，从而减少围术期镇静催眠药物的使用，其作用机制主要是通过刺激耳部迷走神经，从而激活副交感神经反应[7-8]。中医药内服用于干预TKA术后失眠、焦虑等心理状态的文献报道较少。笔者认为可以结合TKA不同人群的心理特点，借助中医药辨证施治及中医整体护理干预，改善患者围术期焦虑状态，有利于促进TKA术后快速康复。

1.2 消化道及泌尿系统反应干预 因紧张、术前禁食与使用麻醉药等原因，TKA术后恶心呕吐、便秘腹胀等消化道不良反应仍比较常见，影响患者功能锻炼，同时降低了患者术后满意度和康复阶段的舒适度。尽管临床在术中使用地塞米松、术后使用莫沙比利等处理方案，术后胃肠道不良反应依然有较高的发生率。有文献报道，全麻术后患者出现恶心呕吐等消化反应的发生率达到20%～30%，其中高危患者高达70%～80%[9]。中医学认为，耳穴贴压或穴位按压等通过穴位刺激，达到疏肝理气、降逆止呕的目的，有效减少了止吐药物的用量[10-11]。TKA患者多为中老年群体，高龄、术中麻醉药物在一定程度上对排尿中枢有抑制作用，术后尿潴留、首次排尿困难的发生率不可小觑。临床上常通过中极、膀胱俞等穴位按摩以促进膀胱气化，缩短术后首次排尿时间[12]。另外，术后初期卧床的老年人肠道功能下降、手术引起的疼痛、使用麻醉药物等诸多原因导致患者肠道蠕动减慢，腹胀便秘成为TKA术后常见症状;消除腹胀、解除便秘是改善患者舒适度，加速患者康复锻炼的重要环节。作为“五脏六腑之本，冲脉循行之地”的神阙穴是通便要穴，芒硝具有非常良好的散结消肿、通降腑气之功效，可加速围术期患者胃肠蠕动，促进大便排出。黄惠榕等[13]采用芒硝外敷神阙穴，有效改善患者术后腹胀、大便困难等。中医药干预在围术期消化道不良反应方面显示出了较好的临床效果与优势，但更多的是基于临床经验总结与分享，尚需进一步规范研究和推广。

1.3 肿痛干预 TKA术后患肢疼痛、肿胀的有效控制是决定患者康复进展的关键要素，持续的疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，影响膝关节的术后恢复、甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛[4]。目前TKA围术期常用的镇痛方法分为药物与非药物、局部与全身、口服与神经阻滞等。随着各种方法的实施与改进，TKA术后早期伤口疼痛已得到较好的控制;中医药干预如针刺疗法、经皮穴位电刺激、耳针等，在不同程度上可减轻TKA术后疼痛，减少麻醉药物总用量，有利于患者早期康复。陈达等[14]将TKA术后患者分为两组，一组常规术后镇痛，另一组在此基础上选取术膝周围穴位（梁丘、血海、阴陵泉、足三里、丰隆及丘墟穴）电针针刺，1次/d，30 min/次;结果显示，电针针刺组静息疼痛评分、镇痛药物使用量及头晕头痛、恶心呕吐、腹胀便秘等不良反应的发生次数均少于常规组。章权等[15]通过在TKA术后患膝外上、外下、内上、内下方使用经皮神经电刺激治疗仪治疗，1次/d，共治疗14 d，对照组使用塑料片进行电阻隔，最后发现经皮神经电刺激组患者疼痛评分低于对照组，膝关节活动度高于对照组，且两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。童培建等[16]则通过耳穴埋豆（王不留行籽）发现其在术后静息痛控制、提高活动度和膝关节HSS评分方面均高于对照组。术侧大腿根部肿胀、疼痛、瘀斑常见于TKA术中使用止血带的患者。是否使用止血带取决于对TKA手术技术的熟练程度以及病情严重程度等因素。积极有效的中医药干预措施可有效减轻肢体肿胀，促进关节功能恢复，并降低血栓发生危险。洪艺[17]采用患肢中药熏洗、芒硝外敷、艾灸涌泉穴等干预发现：干预组在患肢肿胀程度控制、术后膝关节屈曲活动时间、肿胀消退时间、膝关节HSS评分高于对照组（P<0.05）。詹文英等[18]认为TKA术后循经穴位按摩可起到通经活络、调畅气机的作用，有效消肿止痛，促进关节功能快速康复，并对TKA术后患者采用按摩肾经、膀胱经、脾经下肢穴位按压，结果发现按摩经穴减轻了TKA术后患者的疼痛、肢体肿胀程度，提高了关节活动度。

1.4 关节功能干预 作为TKA术后最常见的并发症之一——疼痛，可贯穿整个康复过程，极大程度地影响了患者术后的康复，同时也是患者术后功能障碍的重要因素。其原因复杂多样，部分TKA患者在术后3～4周出现疼痛反复，并伴有膝关节活动度减少等问题[19]。ERAS专家强烈建议TKA患者出院后继续使用镇痛药物，直至功能康复良好，避免出现关节慢性疼痛[2，4]。推拿理筋手法、针灸等中医药干预治疗方法可较好地解决TKA术后膝关节疼痛引起的功能康复问题。麦秀钧等[19]通过对术后3～4周出现疼痛的TKA患者应用中医理筋手法治疗，患者在术后4～6周内VAS、HSS、ROM均逐渐改善，认为通过中医理筋手法松解可有效改善TKA术后短期疼痛波动和加重的状况，值得临床推广。Yang等[20]采用随机对照研究，对比TKA手术后联合中药干预与常规物理治疗、口服非甾体类消炎药对膝关节VAS评分与关节主动屈伸活动范围，结果发现联合使用中药可有效减轻膝关节疼痛，促进关节功能康复;研究支持TKA术后使用中药以促进患者康复。Lo等[21]利用台湾健康保险研究资料库资料，对34 231名TKA患者进行回顾性分析，平均随访时间9.3年，研究认为对TKA患者进行针灸配合中药治疗可以降低TKA的风险，减轻膝关节疼痛并增加关节活动度、提高生活质量、术后满意度、舒适度。

2 TKA围术期加速康复的中医药干预研究的不足与思考

2.1 不足 虽然ERAS已在关节外科领域被广泛接受与推广，但中医药对ERAS的参与度并不高。文献报道主要集中在上述方面的干预治疗，所涉及的数据样本量均偏小，疗效评价上多数仅限于临床主观指标而无实验室客观数据;统计上缺乏对数据类型、分布类型、基线分析等数据的描述和分析，无法很好地判断统计方法的正确性，影响到研究结果的可靠性。中医强调“整体观念”，重在调节身体机制来促进整体康复。对需要进行TKA的晚期骨关节炎患者来说，手术以祛邪，中医可扶正，两者结合相得益彰;中医药元素在ERAS中的应用，将使TKA患者围术期恢复感覺更舒适、效果更满意。在进一步深刻领会ERAS的真正核心和意义的基础上，尚需针对影响TKA围术期的各个环节进行深入的思考，不断挖掘和寻找中医药的宝库和钥匙，开展更高质量的RCT研究，以供临床借鉴和参考，更好地解决TKA围术期患者出现的各类问题。

2.2 对策与展望 随着ERAS在TKA中的应用推广，TKA围术期的营养支持、血液管理、疼痛控制、血栓预防等方面取得了很好的临床疗效，手术风险得到了极大的控制;在止血带、引流管、尿管等方面的优化与改进，使患者的满意度得到了较高的提升。中医药干预ERAS模式的要点是手术后（祛除实体病变后），如何促进患者机体和局部功能的快速康复，这恰是中医所长[22]。TKA围术期中医药干预方案的核心在于解决手术及麻醉在围术期所带来的不良反应，并通过多种中医药干预措施减轻患者的疼痛、肿胀、应激反应，改善患者膝关节功能，提高患者康复过程的舒适度和满意度。

中医药干预方案方法众多，临床实施过程中常出现操作缺乏规范等现象，这势必影响到研究的结果。因此，在临床研究实施过程中，首先要形成TKA相应中医药干预方案的标准技术和方案，如针灸的取穴、运针时间和频次，推拿的手法、持续时间等。其次应进行TKA围术期中医药干预方案的相关量表信度和效度研究，并将其纳入临床路径中加以实施与改进。因各种干预流程较为琐碎，笔者认为研究早期可以针对TKA患者进行标准化干预流程，如术前干预（慎起居、避风寒、调情志），手术当天干预（预防寒战、恶心、呕吐、便秘、失眠等），术后干预（镇痛、关节功能康复）等;从而起到“防治”作用;“防”体现在发生率，“治”体现在出现的程度。针对这些问题进行包括共性指标、专科指标（VAS评分、膝关节屈伸活动度、HSS评分、SAS评分等）、临床与影像、心理与生理等方面的研究。在做好单中心研究的基础上，争取开展高质量的多中心应用研究;这样才可以真正做到建立具有明显中医特色的TKA-ERAS方案。

参考文献

[1] Levine B，Caccavallo P，Springer B D，et al.Preoperative Patient Preparation for Total Knee Arthroplasty[J].Instr Course Lect，2018，67：177-190.

[2]周宗科，翁习生，曲铁兵，等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（1）：1-9.

[3]李大地，朱梁，郑力，等.全膝关节置换疗效及患者满意度与人格特征的关联性[J].中国组织工程研究，2021，25（9）：1346-1350.

[4]沈彬，翁习生，廖刃，等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（2）：91-97.

[5]黄敏坚.围手术期焦虑抑郁的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2021，42（5）：527-531.

[6] Moon L B，Backer J.Relationships among self-efficacy， outcome expectancy， and postoperative behaviors in total joint replacement patients[J].Orthop Nurs，2000，19（2）：77-85.

[7] Kung Y Y，Yang C C，Chiu J H，et al.The relationship of subjective sleep quality and cardiac autonomic nervous system in postmenopausal women with insomnia under auricular acupressure[J].Menopause，2011，18（6）：638-645.

[8]夏梦婷，张留巧，张琰.耳穴压豆减轻骨科择期手术患者术前焦虑临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（22）：125-127.

[9] Harsten A，Hjartarson H，Toksvig-Larsen S.Total hip arthroplasty and perioperative oral carbohydrate treatment： a randomised， double-blind， controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol，2012，29（6）：271-274.

[10]张丽红，曹春玲，李井柱，等.耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率及镇痛效果的影响[J].中国针灸，2013，33（4）：339-341.

[11]曾梅玉，王小华，谢萍萍.中醫特色护理在麻醉恢复室患者中的应用[J].中医临床研究，2018，10（33）：93-94.

[12]过晓力，林春霞，孙晔.中医护理防治椎管内麻醉后尿潴留[J].长春中医药大学学报，2016，32（4）：796-798.

[13]黄惠榕，潘玮，邱秀凤.芒硝外敷神阙穴缓解腰椎骨折术后腹胀的护理观察[J].福建中医药大学学报，2012，22（6）：50-51.

[14]陈达，盛东，徐景利，等.电针在全膝关节置换术后镇痛的临床疗效分析[J].针刺研究，2018，43（10）：616-621.

[15]章权，章建华，童培建.经皮神经电刺激在全膝关节置换术后多模式镇痛中的应用研究[J].中国骨伤，2014，27（4）：283-286.

[16]童培建，汪海东，马镇川，等.耳穴疗法在全膝关节置换围手术期镇痛的应用及疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2010，30（9）：931-934.

[17]洪艺.中医综合护理干预在减少人工全膝关节置换术患者术后肿胀中的应用[J].中华全科医学，2017，15（5）：861-863.

[18]詹文英，倪新玲，郭美容，等.循经穴位按摩在全膝关节置换术后患者早期康复中的应用[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2019，4（27）：130-139.

[19]麦秀钧，黄永明，冯恩辉.中医手法治疗膝关节置换术后疼痛疗效观察[J].新中医，2018，50（10）：187-189.

[20] Yang T H，Yeh W L，Chen H Y，et al.Compare the Traditional Chinese Medicine manipulation with rehabilitation on in-patients after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（6）：954-959.

[21] Lo P C，Lin F C，Tsai Y C，et al.Traditional Chinese medicine therapy reduces the risk of total knee replacement in patients with knee osteoarthritis[J/OL].Medicine （Baltimore），2019，98（23）：e15964.

[22]程黎阳，谢正勇，陈俊勇，等.中西医结合加速康复外科的研究现状与思考[J].实用医学杂志，2015，31（17）：2771-2774.

（收稿日期：2020-12-10） （本文编辑：张爽）