养血活络汤对关节镜下肩袖修补术后延迟运动早期僵硬疗效观察*

台州骨伤医院 浙江 温岭 317500

肩袖损伤是运动医学科的常见疾病，治疗的最终目标是缓解疼痛、最大可能恢复肩关节功能，而术后康复训练对实现这一目标至关重要。然目前对于何时开始康复训练仍存在争议，早期被动运动（EPM）可能使修复的肩袖再撕裂，而延迟运动（DRM）又易导致肩关节内软组织粘连或挛缩，增加术后肩关节僵硬的风险。因此，自2015年5月我科在肩袖修补术后DRM方案中加入养血活络汤，用于改善DRM方案后肩关节早期僵硬问题，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入和排除标准：纳入标准：①确诊为肩袖撕裂患者，术中测量为非巨大型肩袖撕裂；②手术由同一主刀医生完成；③采用双排缝合桥技术；④采用加入中医汤剂养血活络汤的DRM康复方案进行肩袖修补术后康复；⑤采用标准的DRM康复方案[1]进行肩袖修补术后康复的患者作为对照。排除标准：①术中测量为巨大型肩袖撕裂；②既往患侧曾行肩关节手术者；③合并钙化性肌炎、肩关节周围炎[2]、肩关节病（Hamada分型＞4a度）、盂唇损伤及臂丛神经损伤者；④术前肩关节僵硬[3]（被动上举＜100°或被动外旋角度丢失＞50%）。根据Deorio和Cofield[4]的分类，术中用带刻度的探钩从后侧入路探入测量撕裂部肱骨头足印区域前后径大小，将肩袖撕裂分为小型（＜1cm）、中型（1～3cm）、大型（3～5cm）、巨大型（＞5cm）。

1.2 一般资料：选取自2015年5月至2018年5月，在我院采用肩关节镜治疗肩袖撕裂患者320例，按上述的纳入标准及排除标准，共96例纳入本研究。男57例，女39例；年龄40～65岁，平均55.23±8.7岁。其中小型撕裂23例（23.96%），中型撕裂58例（60.42%），大型撕裂 15例（15.62%）。所有患者病程0.25～5年，平均1.85±1.62年。

1.3 病例分组：根据术后处理方式的不同分为观察组和对照组，两种术后处理方法的选择标准无差异，均为关节镜肩袖修补术后患者。本研究为回顾性研究，是对过去病例资料的整理和分析，故无需患者知情同意，亦无须伦理学委员会的批准。

观察组采用肩袖修补术后标准DRM康复方案联合养血活络汤，共48例。男23例，女25例；年龄40～65岁，平均52.3±7.6岁。对照组采用肩袖修补术后标准DRM康复方案，共48例。男26例，女22例；年龄41～63岁，平均51.8±8.3岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用术后DRM康复方案治疗：分为4个阶段，第1阶段（术后0～6周）：以制动为主，外展枕肩关节外展45°～60°位固定，可在肩关节松弛和无张力的状态下进行钟摆、划圈训练，可进行手、腕关节及肘关节的主动活动锻炼；第2阶段（术后6～12周）：保护性康复训练，进行肩关节被动活动训练和主动-助力训练，肩关节活动范围控制不超过在肩平面；第3阶段（术后12～20周）：功能恢复阶段，维持被动活动度，渐进性的抗阻锻炼；第4阶段（术后20～48周）：运动功能恢复训练，保持无痛的全活动度，使肌肉强度、力量和耐力正常化，完全恢复运动训练。

2.2 观察组：采用术后DRM康复方案结合养血活络汤煎服（组成：太子参、生地黄、天花粉、茯苓各15g，黄芪20g，桂枝、白芍、当归、黄柏、麦冬、三七、川芎各10g，甘草5g），术后第1天开始服用，每日1剂，浓煎400ml，均分2次服用，早、晚餐后半小时服用。

两组患者术后1～3天常规利用冷敷、处方药和物理疗法来减轻疼痛。在康复期间建议并监督患者，特别是术后7～12周。

3 治疗结果

3.1 临床疗效评价标准：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术后康复训练时肩关节活动度在比预期活动度更小范围时的疼痛程度。采用欧洲肩关节协会肩关节评分（Constant-Murley评分）评价患者的肩关节术后疗效，分数≥90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。术后肩关节被动前屈＜120°或（和）被动内收位内旋＜30°或（和）被动内旋低于第三腰椎，则被认为术后肩关节僵硬[5]。术后6周、12周、24周、48周来我科门诊随诊，进行体格检查、临床评价及影像学复查。

3.2 两组术后肩关节活动度比较：见图1。

图1 两组术后肩关节活动度比较

3.3 两组术后肩关节僵硬评估比较：见表2。

表2 两组各时间点术后僵硬情况比较

3.4 两组VAS及Constant-Murley评分比较：见表3。

表3 两组VAS及Constant-Murley评分比较（±s，分）

表3 两组VAS及Constant-Murley评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组术后48周84.2±6.5 83.3±5.8例数48 48术前6.17±1.02 6.37±0.93术后6周4.17±1.02*5.17±1.02术后12周2.27±1.02*3.03±1.01术后24周1.41±1.63 1.12±1.42术后48周0.30±1.11 0.92±1.71术前53.73±8.72 49.22±7.32术后12周70.4±5.35*65.6±6.36术后24周77.1±7.02*73.9±7.34

4 体会

养血活络汤功效补气养血、舒筋通络，主治以血脉瘀阻、风湿阻络兼阴虚所致关节疼痛、屈伸不利，甚合肩袖修复术后关节僵硬气滞血瘀、筋脉失养的病机。方中以生地黄为君药，《神农本草经》称其能“逐血痹，填骨髓，长肌肉”。黄芪合太子参，补中益气，善达表益卫，温分肉、肥腠理，使阳气和利，气行则血行；桂枝温通血脉，横通肢节；白芍养血敛阴，缓急止痛，和营柔肝，与桂枝合用能和调营卫气血；三七化瘀止血，祛瘀而不伤正气；当归、川芎活血化瘀，配以地黄、白芍则去瘀养血，瘀血去，新血生，辅以桂枝温通，更可助当归、川芎、三七活血之功；佐以茯苓之淡渗，以助行瘀；麦冬滋阴，合太子参、黄芪，仿黄芪生脉饮之意，旨在益气养阴生精；瘀血阻络，又易化热伤阴，故用黄柏、天花粉、地黄清血热；甘草调和诸药。诸药配伍，共奏养血活血化瘀、舒筋通络、固本御邪之效，可使关节得以通利。

本研究中结果表明DRM配合早期服用养血活络汤则可加快术后僵硬恢复这一进程，改善肩关节活动度，降低术后康复疼痛，更快使患者恢复日常生活、活动，从而规避了为预防肩关节僵硬而采取的EPM所增加的肩袖再撕裂率风险。