补肾活血方对复发性流产患者不同子宫动脉血流高阻区间的疗效观察*

邬佳琪 王欢欢 袁慧慧 叶 平 叶 骞#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

近年来对复发性流产的血流灌注愈加重视，认识也更加全面。黄体期的子宫动脉监测可作为指标来筛查因子宫血流灌注不足导致的复发性流产，早期干预可进一步降低妊娠丢失率。但目前对干预时机和药物选择尚无统一标准，本文通过回顾分析孕前子宫动脉高阻的复发性流产患者的临床资料，观察补肾活血方在不同的血流阻力区间的疗效，旨在为临床筛选更具针对性的用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用回顾性队列研究，纳入2018年1月至2019年12月本院生殖免疫科就诊的复发性流产伴子宫动脉血流高阻辨证属肾虚血瘀的患者72例作为研究对象，分为3组，一般资料均衡可比（P＞0.05），详见表1。所有患者均符合下述标准：①复发性流产：妊娠20周内发生2次或2次以上自然流产；②子宫动脉高阻：参考上海市第一妇婴保健院对复发性流产患者子宫动脉分析的Cut-off值[1]，双侧子宫动脉S/D平均值6以上；③中医辨证肾虚血瘀：参照《中医妇科学》[2]，满足以下7项中3～4项：精神萎靡；眼眶黯黑或面有黯斑；头晕耳鸣；腰膝酸软；夜尿频数；月经量少或后期；舌黯或有瘀点、淡胖、苔白，脉沉细。

表1 3组资料一般情况比较（±s）

表1 3组资料一般情况比较（±s）

流产次数2.08±0.82 2.43±0.98 2.21±1.08组别西药组中药组联合组例数33 21 18年龄30.67±3.89 31.69±3.91 32.13±3.97体质量指数（BMI）21.72±2.06 22.78±2.18 22.12±2.51

1.2 研究方法：西药组：低分子肝素速碧林0.4ml/支，皮下注射，每天1次。中药组：补肾活血方（菟丝子、桑寄生、丹参各15g，川断、阿胶各10g），口服，每日2次，每次120ml。联合组：补肾活血方联合低分子肝素，方法同上。

B超监测排卵后用药，用至经行停药，连续用药2个月经周期后，于第3个月经周期黄体中期复查子宫动脉、监测血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能，用药期间关注患者的不良反应（过敏、皮肤瘀斑或硬结、出血等）。

1.3 观察指标：子宫动脉参数检测：采用Philips公司生产的HDI-4000型三维彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0MHz，通过髂外动脉处显示双侧子宫动脉血流，于黄体中期测定，指标包括动脉血流阻力指数RI、收缩期峰值与舒张末期流速比值S/D，取平均值记为mRI、mS/D。

2 结果

2.1 各治疗组用药前后mRI及mS/D水平比较：3组患者治疗前子宫动脉mRI、mS/D对比无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，3组的子宫动脉阻力均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间两两比较，中药组与另两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

表2 3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与西药组比较，*P＜0.05。

组别 例数西药组中药组联合组33 21 18 mRI治疗前0.87±0.02 0.88±0.03 0.88±0.04治疗后6.72±1.58#6.30±1.53#5.63±0.98#*治疗后0.84±0.04#0.83±0.04#0.82±0.03#*mS/D治疗前8.03±1.45 8.19±1.61 8.42±1.57

2.2 各治疗组在不同子宫动脉阻力指数区间的治疗前后mRI及mS/D水平比较：按mS/D值将研究对象再细分为2区间：mS/D在6～7.5的记为低高阻区间，mS/D≥7.5记为高高阻区间（以上两区间的3组患者治疗前mRI及mS/D对比均无统计学意义）。经分析，低高阻的3组间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高高阻的西药组与中药组比较无统计学意义（P＞0.05），联合组的阻力明显低于另两组(P＜0.05)。见表3、表4。

表3 低高阻的3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

表3 低高阻的3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05。

组别 例数西药组中药组联合组治疗后5.58±0.79#5.30±1.13#5.15±0.79#14 9 8 mRI治疗前0.85±0.01 0.85±0.01 0.86±0.01治疗后0.82±0.03#0.81±0.05#0.81±0.03#mS/D治疗前6.79±0.48 6.63±0.35 6.89±0.46

表4 高高阻的3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

表4 高高阻的3组患者治疗前后子宫动脉比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与西药组比较，*P＜0.05；与中药组比较，&P＜0.05。

组别 例数治疗后7.51±1.39#7.13±1.70#5.92±1.05#*&西药组中药组联合组19 12 10 mRI治疗前0.89±0.02 0.89±0.02 0.89±0.01治疗后0.86±0.03#0.85±0.04#0.83±0.03#*&mS/D治疗前8.94±1.22 9.25±1.45 9.37±1.60

2.3 3组患者药物不良反应发生情况的比较：由于样本量不足，根据fisher精确检验，各组间不良反应的发生率无明显差异，详见表5。

表5 3组患者药物不良反应的比较（例）

3 讨论

复发性流产病因复杂，目前约50%的RSA原因仍不明[3]。近年来，血栓前状态成为RSA领域的研究热点。彩色多普勒超声因其无创伤，广泛用于子宫血流阻力的监测。RSA可归属中医学的“滑胎”“数堕胎”，多由冲任损伤所致。冲任隶属肾，肾主生殖，肾虚无力系胞，加之屡堕损伤冲任，瘀血阻络，胎失所养。本观察子宫动脉高阻，与中医血瘀证相似，中医学者也多认为肾虚血瘀是本病病机，补肾活血应贯穿治疗始终[4-6]。故本观察在孕前对子宫动脉高阻的RSA患者予补肾活血方治疗，孕前活血化瘀，预培其损，子宫动脉血阻明显降低，且与低分子肝素组疗效比较无统计学意义，而副反应发生率低，可作为孕前干预的有效手段。但子宫动脉血流阻力进一步增大甚至舒张期血流缺失或反向，补肾活血法是否能依然发挥其治疗效用，笔者作了进一步分析，将观察对象分为低高阻（mS/D 6～7.5）、高高阻（mS/D≥7.5），发现低高阻的3组间比较差异无统计学意义，而高高阻区间中，联合组疗效优于西药组和中药组(P＜0.05)。故笔者认为，孕前予补肾活血中药可有效降低子宫动脉，其优势治疗区为mS/D6～7.5，而对mS/D≥7.5的患者，补肾活血中药联合低分子肝素疗效更佳，临床可按不同的血流阻力区间分而治之，有助于提高临床效果。