老年患者出院计划评估工具的研究进展

冯晓玉，吕思漫，倪翠萍，马梦宁，唐文，刘佳琳，刘宇

近年来，随着人口老龄化进程的加剧，慢性病和多病共患严重威胁着老年人的健康状况，导致老年住院患者人数不断增长、住院时间长于普通成年患者［1］、出院后再入院率增高［2］。研究显示出院计划可缩短老年患者住院时间、降低患者再入院率、保证出院后护理的连续性［3-4］。在我国，大多数老年患者出院后回归社区，因此，全面的、针对患者个体特点的出院计划的制定显得尤为重要。高质量的出院计划基于细致的出院评估，而完整的出院评估包括患者入院24 h内进行的早期风险筛查以确定有后续照护需求或有延迟出院可能的高危人群，以及对有出院计划需求的患者进行更为详细的全面评估［5］。国内已有研究者对国外出院计划评估工具的使用情况进行综述，如何梅等［6］从工具的普适性和特异性的角度、王冰花等［7］从评估工具的3个适用阶段分别介绍了出院计划评估工具在普通成年患者中的研究进展。但有研究者指出针对普通成年患者的出院计划评估工具未考虑老年患者出院需求的复杂性［8］，因此，有研究者专门研制了针对老年患者的出院计划评估工具。本文从出院风险筛查和综合性评估的角度对国内外使用的老年患者出院计划评估工具进行介绍，以期为相关医务人员选择合适的出院计划评估工具提供依据。

1 出院风险筛查工具

随着出院计划服务在国外的开展，有研究者提出为合理高效地利用医疗资源，应对具有复杂出院计划需求的老年患者进行筛查，因此各种出院风险筛查工具应运而生。以下是针对这些工具的详细介绍。

1.1 Blaylock风险评估筛查评分表（Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS） BRASS量表是由美国老年临床护理专家BLAYLOCK等［9］于1992年研制的综合性风险筛查工具，用于评估65岁及以上老年患者的护理需求。在发展工具时，研究者们发现由于老年患者的住院时间和频率均高于普通成年人患者，因此其更有可能从综合性出院计划中获益。然而现存的评估工具并非专门针对老年患者，也不能全面评估老年患者的出院需求，因此研究者研制了BRASS量表。

BRASS量表包括10个条目：年龄、居住状况/社会支持、既往住院史/急诊史、主要的疾病诊断、用药情况、认知功能、功能状况、行为方式（如徘徊、激惹等）、移动能力、感觉异常。该量表总分0～40分，根据评估结果将患者分为3个级别：0～10分代表患者出院风险低，不需要提供出院计划服务；11～19分表明患者有中等程度的出院风险，需要出院计划服务资源的介入；≥20分表明患者病情复杂，强烈需要出院计划服务及后续照护资源的介入（包括居家护理、日间照料、护理之家等）［10］。综上所述，当患者BRASS得分＞10分时，就需要接受出院计划服务。该量表最初在美国的206例16～85岁的住院患者入院48 h内进行测试，结果显示美国版的BRASS量表评定者间一致性系数为0.84，BRASS得分与年龄（相关系数为0.4）和住院时间（相关系数为0.5）明显相关［9］。DOOPER等［11］于1995年将其改编为荷兰版，并在99例普通内科病房患者中进行了预试验，结果显示该量表评定者间一致性系数为0.93，内部一致性Cronbach's α系数为0.59。中国台湾学者将其汉化，并进行信效度检验，结果显示中国台湾版的BRASS量表具有较好的表面效度，量表评定者间一致性系数为0.97，内部一致性Cronbach's α系数为0.84［12］。

BRASS量表已在荷兰、美国、意大利、加拿大、澳大利亚等国家使用，应用于内科、骨关节科、康复及急危重症病房等环境中［13-17］。目前关于BRASS量表的研究结果不一致，较为一致的观点是BRASS量表更适合于老年内科出院患者，然而该量表在确定哪些老年患者出院后存在健康问题和未满足的需求方面的敏感性较低［13，16］；在识别重症监护病房中可能有复杂的出院计划需求的患者方面的敏感性较好，但建议与其他评估工具配合使用［17］；在预测康复病房老年患者出院后健康问题方面的效果不理想，需要对原量表进行调整［18］。总体而言，BRASS量表作为一个综合性风险筛查工具，易于使用，整个过程大约需要15 min［19］，在老年出院患者风险筛查、协助护理人员制定护理计划、确保患者出院后延续性护理方面发挥着重要作用［15］。

1.2 医院入院风险评估表（Hospital Admission Risk Profile，HARP） HARP量表是SAGER等［20］于1996年开发的用于识别65岁及以上老年患者住院期间和出院后是否存在功能下降风险的筛查工具。在发展研究工具时，研究者们发现有1/3的75岁及以上老年患者在急性病发病和住院后有新的日常生活活动能力（ADL）下降［21］，但对于存在功能下降患者的特征缺乏统一的共识，因此研究者们发展了HARP量表。

HARP量表包括年龄、入院前工具性日常生活能力（IADL）、认知功能3个方面，在患者入院48 h内进行评估［20］。HARP量表总分为5分，其中年龄分组（＜75岁，75～84岁，≥85岁）对应的风险评分为0、1、2分。入院前IADL从管理财务、用药管理、使用电话、购物、交通、日常家务、准备饭菜7个方面对患者进行评估。患者若有6～7项任务表现为独立，则对应的风险评分为0分；若有0～5项任务表现为独立，则对应的风险评分为2分。认知功能评估采用简易精神状态检查量表（MMSE），删去了语言功能的条目，总分为0～21分。MMSE得分15～21分对应的风险评分为0分，0～14分对应的风险评分为1分。根据3个部分的评估得分相加将患者分为低危、中危、高危组，其中0～1分为低危组，2～3分为中危组，4～5分为高危组。该量表最初在美国6家医院的379例年龄≥70岁的老年患者入院48 h内进行验证，结果显示入院时HARP评分为高危组的患者在出院时出现ADL下降的风险是低危组患者的3倍，该量表受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.65，表明该量表在预测老年患者出院时功能下降的风险方面具有中等预测效度［20］。

目前关于HARP量表的使用效果研究结果并不一致，该量表得分与老年患者出院后死亡率之间有明显关系［22］，但在预测老年患者住院期间发生功能下降风险方面的特异性较低（＜80%），建议与老年医学专家的建议相结合［23］；HARP量表可以识别老年内科患者住院后发生新的ADL下降并进行危险分层，但还未在外科手术患者、急危重症患者及入院前居住在养老院的患者中进行有效验证［24］。该量表整个评估过程需要10～15 min，目前尚无汉化版。

1.3 入院筛查表（the screening sheet at admission，SSA） SSA量表是由日本学者TANAKA等［25］于2007年研发的，用于识别需要为哪些老年患者提供更详尽的而非常规的出院指导。研究者发展此量表的原因是其坚信基于老年综合评估的出院指导对于有复杂出院需求的老年患者至关重要，对患者进行早期筛查和评估可以识别出需要制定详尽的出院计划和协调居家护理服务的患者。

SSA量表包括7个条目：年龄≥75岁、1个月内再入院、独居或配偶年龄＞75岁、无照顾者、ADL受损、IADL受损、痴呆。当患者存在至少一项基本活动（包括行走、进食、如厕、洗澡和穿衣）需要帮助时，就被认为ADL受损。当患者存在至少一项工具性活动（包括家务、购物、使用电话和服药）需要帮助时，就被认为IADL受损。如果患者因认知障碍无法在没有帮助的情况下生活，则被认为患有痴呆。SSA量表的预试验在日本一家有40例患者的内科病房中进行，在患者入院24 h内进行评估，结果显示该量表的评定者间信度为0.96；对量表信效度的正式验证是选取了593例内科病房患者和250例外科手术病房患者，结果显示当ROC曲线截断点（cut off值）为2或更高时，该量表的灵敏度为0.82，特异度为0.71，阳性预测值为0.13，阴性预测值为0.99［25］。

SSA量表在协助护理人员确定哪些老年患者需要进一步评估和制定出院计划方面是有效的，但该量表只在日本一家医疗机构进行了验证，且内科与外科患者的评估结果也存在差异，未来还需要进一步验证［25］。该量表目前尚无汉化版。

国外关于老年出院患者风险筛查工具的研究较多，有些评估工具由于缺乏良好的信效度而未能得到很好的推广，但以上3个评估工具在临床中均得到了较好的信效度验证。孙超等［5］发表的《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》指出：高危人群的筛查主要考察年龄、ADL、管路情况、照顾者照顾能力、经济状况、疾病种类、认知状况等。以上3个筛查工具均包含了年龄、功能受限、认知状态的评估。通过对3个评估工具的比较发现（见表1），BRASS量表是较为全面的风险筛查量表，除共同的3项评估外，还涉及住院史、疾病诊断、用药安全、居住状况、行为方式、移动能力、感觉异常的评估；SSA量表还涉及住院史、居住状况、照顾者状况的评估。既往有研究证明这些因素是预测老年患者出院后发生不良健康结局的重要因素［19］。但以上3个评估工具均未涉及对患者经济状况、管路状况的评估。既往有研究发现较高的经济收入是老年患者出院准备度的保护因素，可以为患者在院治疗和出院后各类需求的满足提供经济保障［26］，因此对老年出院患者经济状况的评估可保障患者出院后各类需求的满足。管路护理是出院患者专业护理需求的重要组成部分，对于自护能力低的老年患者而言，对管路处理不当将加重因疾病导致的痛苦和经济负担，甚至导致再入院［27］。因此，对于携带管路出院的老年患者需要评估管路状况，并进行相关的出院指导。综上所述，研究者在选择评估工具时要综合考虑研究目的、所涉及条目的全面性、评估工具所适用的科室等方面。

表1 老年患者出院风险筛查工具比较Table 1 Comparison of discharge risk assessment tools for elderly patients

2 老年患者出院计划评估工具

对具有出院高风险的患者进行风险筛查后，通常需要对这些患者进行更加全面和详细的评估，以了解患者的照护需求，并制定个体化的出院计划。国内外关于社区老年人的健康状况及照护需求的综合性评估工具较多，但是针对老年住院患者的综合性出院计划评估工具较少。本研究在文献查阅的基础上，筛选出符合条件的4个评估工具，以下是对这4个工具的详细介绍。

2.1 统一需求评估量表（the Uniform Needs Assessment Instrument，UNAI） UNAI是由美国多学科专家小组于1998年制定的用于评估老年高危患者连续性护理需求的工具［28］。随着医疗体制的改革，美国平均住院日缩短，许多患者出院时未得到充分的准备，为此在1986年美国《综合预算协调法》强调要为老年患者研制一种出院评估工具来指导出院计划的制定，UNAI正是在这一背景下产生的［28］。UNAI包括8个领域共162个条目，主要从危险因素、认知/情绪/行为状况、ADL、IADL、出院后环境因素、辅助性设备、财务、专业护理需求（分量表包括皮肤、营养/水分、呼吸、心血管、神经肌肉骨骼、语言、咨询、患者/家属健康教育、药物管理、其他专业护理）等方面对老年患者进行评估［28］。该量表最初在美国103例≥65岁的老年患者中得到验证，在患者入院24～48 h内进行评估，并在出院24～48 h内再次评估，结果显示除辅助性设备和专业护理需求的3个分量表（皮肤、营养/水分、神经肌肉骨骼）外，该量表评定者间一致性均大于0.85，在确认患者出院10～14 d后的护理需求方面的灵敏度和特异度均大于 85%［28］。

该量表在评估的过程中也存在一些问题：整个量表完成时间较长，需45～75 min；一些条目如虐待或忽视较难评估；IADL中的一些条目对男性患者及入院前在养老院居住的患者不太适用［28］。因此有研究者对该量表的内容和形式进行了调整，修改后的量表为护理需求评估量表（Nursing Needs Assessment Instrument，NNAI），评估内容涉及认知、情绪和行为状况、功能状况、家庭环境因素、预期护理需求、财务等，适用于有出院高危风险的成年患者，如出院后需要接受家庭保健服务或需要进入养老机构的患者［29］。NNAI分别在一个内科病房和一个外科病房中进行了测试。该量表的完整评估时间为16 min，研究显示NNAI作为一种系统化、综合性的出院计划评估工具，可以帮助医务人员发现患者存在的健康问题和未满足的护理需求，为患者制定干预措施，防止患者再入院［30］。目前该量表尚无汉化版。

2.2 InterRAI家庭照护评估工具（international Resident Assessment Instrument Home Care，interRAI HC） interRAI HC是非营利性国际学术组织InterRAI于1994年开发的，该量表从生理、心理、社会、环境等多维度全面地评估居家环境中接受正式或非正式服务的老年人或残疾人，以及出院过渡期的患者［31］。也有研究者将其应用于老年出院患者中，指导出院计划的制定。interRAI HC已在多个地区使用并进行了有效验证［31］。该评估工具已被田家利等［32］汉化并进行了信效度检验，研究证实中文版interRAI HC量表总的Cronbach'sα系数为0.871，内容效度为1.00，评定者间信度为0.916～0.942。interRAI HC评估内容主要包括基本信息、认知功能、沟通与视觉、情绪与行为、社会心理健康、功能状态、健康状况、生理功能、自控力、疾病诊断、口腔与营养状况、皮肤状况、社会支持、居家环境等。interRAI HC在有计算机系统支持的情况下使用更加便捷，通过综合评估，输入评估数据后，系统会从功能状态、认知与精神健康、社会功能状况、临床健康问题4个维度将患者目前存在的或有潜在出现风险的健康问题展示出来，并给出针对具体问题的照护计划指导。

该工具早期主要应用于养老院中，用于评估老年人健康状况并指导护理计划或干预方案的制定。使用interRAI HC对养老院的老年人进行综合评估并在此基础上制定的干预措施可以提高老年人的社会参与、缓解老年人不良情绪［33］、延缓老年人行为症状的恶化［34］，并有助于提高老年人评估信息的准确性和护理记录的完整性［35］。近年来有研究者尝试将其应用于老年出院患者中，但均为影响因素分析，如分析老年患者出院后发生不良结局（包括死亡、再入院、抑郁）的危险因素和保护因素［36］、分析老年出院患者潜在的不适当用药［37］、老年患者住院时间延长的因素［38］，也有研究者使用该工具评估老年出院患者健康状况和居家护理服务需求［1］，这些研究结果均有助于医务人员为老年出院患者制定相应的护理计划和干预措施。目前国内尚无关于interRAI HC在老年出院患者中应用的报道。

2.3 老年慢性病患者护理需求调查问卷 该问卷是由黄天雯等［39］于2010年在文献分析、理论研究、专家咨询的基础上编制的，为自填问卷，用于评估社区或出院老年慢性病患者的护理需求。该问卷包括疾病护理与预防、健康促进2个维度，共20个条目，主要涉及饮食指导、用药指导、日常生活能力指导、康复训练、居家环境指导、心理咨询等，每个条目设5个选项：不需要、不太需要、无所谓、需要、非常需要，得分为1～5分，总分为20～100分，分数越高代表患者护理需求程度越高。研究者最初以187例出院老年慢性病患者作为调查对象对问卷的效度和信度进行评价。该问卷具有较好的内容效度、结构效度和区分效度，量表两个维度的Cronbach'sα系数分别为0.800和0.891［39］。王建芳等［40］使用该问卷分析老年慢性病患者出院护理需求及其影响因素，结果提示老年慢性病患者出院时护理需求是多方面的，包括出现紧急情况时医护人员的救护、定期体检、安全用药指导、上门提供护理及慢性病长期护理等。护士在为患者实施出院护理时，应关注患者的多种需求，有针对性地进行出院指导。

2.4 国内护理用老年慢性病患者护理结局评定量表 该量表是由黄天雯等［41］于2010年在文献查阅、理论分析和专家咨询的基础上形成的他填量表，可用于老年慢性病患者住院过程中或出院前的健康状况评价。该量表包括功能健康领域、生理健康领域、心理-社会健康领域、健康知识和行为领域4个方面，共38个条目。每个条目下包括1个标题名称、1套描述与条目相关的指标、1个5分量制Likert型度量尺度，得分越高，表明健康状况越好［42］。该量表最初在187例出院老年慢性病患者中进行信度和效度检验，结果显示该量表具有较好的表面效度、内容效度、结构效度和区分效度，量表总的 Cronbach'sα系数为 0.946［42］。黄天雯等［26］使用该量表分析老年慢性病出院患者的护理结局及其影响因素，结果显示老年慢性病出院患者护理结局处于中等以上水平，老年出院慢性病患者的护理结局受多种因素的影响，包括年龄、文化程度、经济收入水平、出院后是否需要照顾、是否患脑血管疾病、患慢性病数目。护士在实施出院护理时，要重点关注高龄、经济收入水平低、出院后需要照顾、患脑血管疾病、患病复杂的患者，早期为患者实施出院计划，有针对性地为患者提供出院指导。

以上4个老年患者出院计划评估工具均是从老年综合评估的角度分析老年出院患者存在的健康问题及照护需求，其中UNAI和interRAI HC主要从患者的医疗与照护需求（如日常生活功能、认知功能、药物管理能力等）、环境与支持资源（如家庭环境、家庭照护能力、支持系统与经济资源）等方面评估老年出院患者的照护需求；老年慢性病患者护理需求调查问卷则主要是从患者出院后社区资源的使用方面进行评估；国内护理用老年慢性病患者护理结局评定量表主要从患者功能状况、生理、心理、社会、疾病知识方面进行评估，但未涉及社会资源与环境的评估。这些综合性评估工具可以指导医护人员为老年出院患者制定较为具体的出院计划，从而延缓患者病情的恶化，防止患者再入院和发生不良结局，提高患者生活质量。这些评估工具不是针对特定疾病的患者，具有普适性，可以为具有复杂出院需求的老年患者提供相应的出院指导。

3 小结

为满足老年出院患者的健康照护需求，提高医疗照护的连续性，有效的出院评估和指导非常重要。国外关于老年患者出院计划评估工具的研究较早，发展也较为成熟，使用出院风险筛查工具可以简单、便捷地筛选出具有出院高风险的患者，这是进一步进行老年综合评估的前提，方便护理人员及老年多学科团队提早为患者制定干预措施；老年综合性出院评估工具则从老年综合评估的角度对患者进行评估，发现出院患者潜在的健康问题及护理需求，从而制定个体化的出院指导。国内关于老年患者出院风险筛查的研究较少，主要是将国外量表进行汉化，且其主要是在台湾地区使用，无内地数据的相关报道。关于综合性评估工具，国内已有研究者进行了量表的编制，这些评估量表主要针对的是老年慢性病患者，但关于量表的研究应用相对较少，未来需要有更多的、更深入的研究。随着延续性护理在我国的深入开展，针对老年患者的出院评估和指导将有助于患者出院后获得高质量的延续性照护。上述的几个评估工具可供读者选择，未来也需要构建适合我国国情的老年患者出院计划评估工具。

作者贡献：冯晓玉、刘宇负责文章的构思与设计、论文撰写及英文的修订；冯晓玉、吕思漫、马梦宁负责文献/资料收集与整理；倪翠萍、刘宇负责论文的修订、文章的质量控制及审校；唐文、刘佳琳负责文章的可行性分析；刘宇对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。