干预框架图指导开发慢性病健康促进项目的应用现状及启示

林蓓蕾，张振香*，梅永霞，武凯，张亚琴，彭睿，郭璐璐，张艳，刘腊梅

1986年，世界卫生组织（WHO）在加拿大渥太华召开的首届国际健康促进大会上提出健康促进（health promotion）［1］，指出开发一项有效的健康促进项目需要系统回顾文献、以理论为指导、广泛收集数据，并要求方案制定过程中专家、社区工作人员及其他利益相关者积极参与等。然而，无论是经验丰富还是缺乏经验的健康促进项目制定者，严格遵循上述开发过程均是一项充满挑战的工作。为有效解决此问题，1998年，美国得克萨斯州大学健康科学中心BARTHOLOMEW等［2］提出了干预框架图（intervention mapping，IM），旨在为健康教育或健康促进项目的开发提供一套完整的、系统的、循证的方案制定流程，并确保项目设计能够基于理论、整合文献、结合经验和遵循证据，最终形成一项高质量且严谨可行的健康促进项目。目前IM在国外已被广泛应用于多种慢性病健康管理领域［3-6］，尽管近年来国内有学者也关注了该方法［7-8］，但应用范围和人群仍较为局限。鉴于此，本文主要从慢性病管理视角，对IM在国外慢性病健康促进项目开发中的应用情况和国内应用现状进行系统综述，以期为我国慢性病健康促进项目的开发和实施提供一套科学、系统且严谨的方法学参考。

1 IM的基本步骤

IM的基本理念是强调理论基础，遵循循证原则，并要求结合社会生态学模型对个体或群体现存/潜在健康问题进行充分评估和干预［9］。IM的六大步骤见图1。

图1 基于干预框架图开发健康促进项目的操作流程图Figure 1 The development flow chart of a chronic disease health promotion program based on intervention mapping

1.1 第1步：需求评估（needs assessment） 首先，组建小组并尽可能包括各利益相关者，确定需求评估方法并实施评估。“需求”具体指“问题”，包括问题描述、产生原因及利益相关者观点等，主要是为发现个体/群体的生活或健康现状。推荐评估方法包括问卷调查、个人访谈或焦点小组访谈等，随后进行文献查询、证据评价、理论检索等，可进一步采取头脑风暴法对资料进行汇总分析，最终基于上述过程从个体行为和环境两个层面对问题进行全面而深入的分析，明确拟解决的问题及决定因素，并初步提出假设解决方案。

1.2 第2步：明确改变目标和预期目标（change and preference objectives） 根据需求评估结果，明确改变目标并提出对应的改变目标逻辑模型（logic of change objectives），以期系统呈现评估、改变目标和预期目标之间的逻辑关系，降低问题发生风险，促进或改善个体健康。改变目标是指为实现预期目标而需要做出的行为或环境方面的具体改变，通过改变前期评估发现的决定因素，最终实现预期目标。本步骤强调基于社会生态模型从个体、社区、社会等多视角确定改变目标和预期目标。

1.3 第3步：设计方案框架（program design） 基于改变目标逻辑模型，设计对应方案框架，包括干预方案框架和实施方案框架。其中，干预方案框架包括干预主题、干预构成要素、干预范围、干预顺序、理论及循证基础和实践应用策略等结构；实施方案框架指干预策略实践化的计划，要求充分考虑实施环境和场所等，目的是为检验基于理论制定的干预方案与目标人群的实际情境是否匹配或适用。

1.4 第4步：干预方案制定（program production） 本步骤是对方案框架的具体内容进行完善。首先，项目制定者需充分考虑干预实施顺序、实施策略、目标人群特点、相关材料、预算审核及时间进度等，最终形成一套具体、科学且可操作性强的干预方案。此外，制定者还需要统筹安排相关材料、材料使用时间和场景等细节，确保各项干预元素符合特定社会文化背景、可实现项目目标，并遵循所选理论原则和实践策略。本步骤强调文化背景元素的影响，并建议在目标人群中初步检验和应用，通过预试验结果对内容进行调整和完善。

1.5 第5步：实施方案制定（program implementation plan）项目制定后若没有对应的实施计划，将无法得到很好的应用并产生持久效果。本步骤需要建立影响因素和干预要素之间对应关系矩阵，选择合适且针对性强的干预方法和策略，分别明确执行阶段、应用阶段和维持阶段的目标、预期目的、执行人员和应用对象等，以促进干预项目的应用和传播。

1.6 第6步：应用和评价计划制定（evaluation plan） IM同时强调效果评价和过程评价，并要求尽可能清晰、明确地呈现评价环节的各个要素。需要明确效果评价和过程评价问题、测评工具、具体化评价方法等，最后制定完整的项目评价计划，包括主要和次要结局、指标和测评工具、评价时间点，以及更为具体的信息，如样本量、收集人、数据内容、数据录入、分析、数据反馈及报道等。

2 IM在国外慢性病健康促进项目开发中的应用现状

2.1 应用于癌症患者行为干预项目的开发 IM在癌症领域主要用于指导癌症筛查行为、癌症预防行为、健康行为干预等项目的开发及设计。2005年，美国得克萨斯州大学健康促进和预防研究中心的FERNANDEZ等［10］基于IM为西班牙籍农场工作者设计了乳腺癌和宫颈癌筛查行为干预项目，通过文献回顾、焦点小组访谈、个体访谈和面对面调查评估需求；基于相关理论框架明确个体行为及环境方面的决定因素，形成改变目标矩阵；随后采用头脑风暴法、文献梳理等明确方案制定的理论方法和实践策略；进一步设计项目框架和相关材料；最后明确项目实施和应用计划及评价计划，并开展小样本预试验对项目有效性和可行性进行检测，目前该项目处于推广应用阶段。2012年，美国伯明翰亚拉巴马州大学的SCARINCI等［11］在设计拉丁美洲移民的宫颈癌预防促进项目中重点强调了文化因素，其余操作步骤基本相同，但未进行项目实施有效性和可行性的预试验。2015年，加拿大学者MCEWEN等［12］基于IM开发头颈癌患者康复咨询服务项目时先对相关领域的研究进行了范围综述，访谈患者的同时开展了6次包括家庭成员、医护工作人员等的焦点小组访谈，并对项目进行了预试验，执行过程较为严谨但耗时较长，总时间约为24个月。此外，在其他癌症群体中的应用也相对类同，英国学者KOUTOUKIDIS等［13］针对子宫内膜癌患者设计健康行为改变干预项目，韩国学者KIM等［14］基于IM设计乳腺癌疲劳患者运动锻炼依从性干预项目，但两者也均未开展项目的预试验，仅分享了项目的制定方法和过程。由此可见，IM在不同癌症群体内应用相对广泛，但过程基本相似，主要区别在于是否进行预试验。

2.2 应用于糖尿病患者健康管理项目的开发 IM在糖尿病患者中的应用也较为常见。2012年，美国伯明翰亚拉巴马州大学的CHERRINGTON等［15］以IM为指导框架，为农村地区糖尿病患者设计了一项同伴支持干预项目，通过文献综述、关键人群和社区工作人员访谈等评估需求，完成IM的前4个步骤后，开展为期1个月的预试验对干预方案进行修改和调整；随后制定实施方案和评价方案。2014年，荷兰学者ELSMAN等［16］为糖耐量受损患者设计生活方式干预项目，通过文献查阅和焦点小组访谈明确维持健康生活方式的障碍和促进因素，以及对干预内容、实施方法、途径及相关材料的需求等，最后根据前期步骤设计和制定一个详细的干预指导手册。2015年，韩国学者SONG等［17］基于IM开发糖尿病患者自我管理教育项目，访谈对象包括老年糖尿病患者、糖尿病自我管理教育护士和医生、老年医学中心的工作人员；以信息-动机-行为技能模型为理论基础，寻找关键影响因素和制定假设因果模型；最后进行了12周的预试验以检测项目和评价评估工具的可行性，进一步指导和修改干预项目。2017年，荷兰学者VISSENGBERG等［18］基于IM设计糖尿病患者自我管理项目，制定需求评估方法时还采用了观察法和讨论法，最后形成了一个为期10个月共24次指导的小组干预项目。2018年，澳大利亚学者LAKE等［19］采用IM方法为青年糖尿病患者设计了一项视网膜筛查行为干预项目，目的是为了促进青年糖尿病患者参与视网膜筛查，并计划在未来的随机对照试验（RCT）中检验项目的适用性和有效性。可见，IM已经被多个国家的学者应用于指导糖尿病患者健康管理项目的开发，且多开展预试验对项目方案进行完善。

2.3 应用于脑卒中患者生活方式管理项目的开发 近年来，IM也逐渐在脑卒中患者生活方式管理中得到应用。2017年，加拿大学者SAKAKIBARA等［20］遵循IM开发脑卒中患者教练项目，以社会认知理论为理论框架，目的是为促进脑卒中患者控制生活方式相关危险因素和形成健康行为，最终形成了为期6个月共7次、每次30～60 min的电话指导方案，由卒中教练执行激发动机、开展指导等促进个体调整生活方式，相关材料则包括每人一份的自我管理手册和自我检测装备。2018年，加拿大学者EZEUGWU等［21］采用IM设计和开发了一个以家庭为基础的久坐行为干预项目，首先是通过文献综述和访谈发现久坐行为比较明显，迫切需要干预指导降低久坐行为；进一步对13例脑卒中患者访谈，了解其对久坐行为的看法及意识等，明确改变目标；最终以社会认知理论为指导，形成了一项为期8周的干预项目；对研究初步成果进行预试验后，平均满意度为89%。尽管IM在脑卒中患者中的应用相对较晚，但也提供了较为适宜和可行的指导框架。

2.4 应用于促进重返工作项目的开发 慢性病越来越呈现年轻化的趋势，患病个体重返工作问题涉及因素较多且较为复杂，而IM尤其适用于复杂问题解决方案的开发与设计。2009年，加拿大学者AMMENDOLIA等［22］基于IM设计重返工作促进项目，第1步，组建执行小组，明确问题及风险人群，评估可行性；第2步，明确重要利益相关者，列出期望改变的环境和行为目标，明确预期目标和决定因素，并针对每一个利益相关者建立对应的预期目标矩阵；第3步，基于理论设计实践策略，采用头脑风暴的方法，为每一个改变目标匹配最适合/可行的干预措施；第4步，设计项目具体执行方案，列出执行时间、主体、角色、职责及设计相关材料等；第5步，制定应用和实施计划，包括预试验开展方法；第6步，制定评价计划，包括有效性判断的结局评价和监测实施方法的过程评价，最终形成一个完整的重返工作干预项目。此外，2012年加拿大学者VONK NOORDEGRAAF等［23］也以IM为指导框架，为妇产科术后女性设计和开发了一项促进其重返正常生活和工作的信息化干预项目。尽管IM在重返工作项目开发中的应用较为局限，但也确实可提供一个较为系统且规范的指导框架。

2.5 应用于慢性疼痛管理相关项目的开发 IM除应用于慢性病患者行为管理外，也有不少学者将其应用于慢性疼痛管理中。2014年，荷兰学者RUTTEN等［24］以IM为框架，通过文献综述、焦点小组访谈、横断面调查和纵向调查等评估需求；随后根据改变目标匹配干预措施，一方面促进临床指南的应用和实施，另一方面促进腰痛患者参与体力活动。2016年，爱尔兰学者HURLEY等［25］为骨关节炎和腰痛患者开发自我管理项目，最终形成一个为期6周、每周90 min的教育和锻炼项目，并制定详细的预试验方案、推广和应用计划等。2019年，德国学者DALAGER等［26］通过文献范围综述和外科医生访谈，明确外科医生腰背痛问题并基于访谈建立问题逻辑模型，明确干预结局和预期目标，完善理论及实践转换策略，最终形成一套科学合理的预防和康复策略。IM不仅可用于指导项目开发，也可应用于已有项目的调适。荷兰学者HUTTING等［27］采用IM对已有干预项目进行调整，增加了信息化健康管理策略和模块，形成了一个新的颈背部疼痛患者自我管理项目，项目随后得到了个体化应用和推广。尽管亦有研究者提及过程时间长等问题，但其应用过程较为规范、清晰和透明，可重复性较好，尤其适用于开发和完善复杂问题的长期干预项目。

2.6 应用于其他慢性病管理项目的开发和调整 IM因其结构化的操作流程和严谨的执行步骤，在其他慢性病干预项目的开发中也得到了探索和应用。2010年，荷兰学者DETAILLE等［28］为慢性病患者设计自我管理项目，对斯坦福大学最早开发的慢性病自我管理项目进行调整和完善。2017年，美国学者SHEGOG等［29］采用IM开发和评价癫痫患者自我管理临床决策支持系统，最终建立了一套信息管理决策支持系统，以促进癫痫患者自我管理，同时提高管理效率。2018年，新西兰学者BEVERLEY等［30］采用IM为老年慢性病患者设计自我管理项目，以社会认知理论为基础并执行IM的六大步骤。总之，IM可以给不同慢性病患者健康管理项目的制定者提供完整的方法学指导，既确保项目开发是基于现实问题需求，又保障开发过程基于理论指导和遵循循证原则，且将目标进行分级设置，问题、因素、改变目标、预期目标及干预因素之间均保持密切联系，最终为实现预期目标提供清晰的干预脉络和路径。

3 IM在国内的应用现状

IM用于指导国内相关项目开发较少见，针对此方法的翻译也不尽相同。检索文献，最早见于2004年台湾地区针对宫颈癌女性开发健康教育项目［6］。2017年，武汉地区汪春华等［31］将该方法翻译为“干预映射”，并基于该方法设计了老年人跌倒预防项目和开展效果检验，但文中并未介绍项目开发过程所需时间总长，相比较而言对过程的介绍不够详细和具体。2019年，中南大学胡国清教授团队将该方法界定为“干预图”，并对该方法的基本过程在妇幼保健、慢性病管理及传染病防控等方面的应用进行了较为全面的综述［8］。本综述综合专家问询后界定为“干预框架图”。但除此之外，缺乏其他关于该方法应用和介绍的研究报道。可见，IM在我国慢性病健康管理领域引入的规范性和统一性仍有待今后开展一定数量和范围应用性研究结论的支持和佐证。

4 基于IM对我国慢性病管理的思考和启示

4.1 IM可为开展慢性病系列研究提供科学、严谨且系统的指导框架 基于IM开展干预项目设计中的六大步骤可按顺序执行，也可根据研究需要分别执行，涉及研究方法较多，对问题的剖析较为全面和深刻，且整个过程实时强调遵循理论和循证原则。如第一步骤需求评估，推荐评估方法包括文献研究、个人访谈、小组访谈、横断面调查及纵向随访，甚至是观察、讨论法等，涉及群体也是各利益相关者，可为发现问题提供系统的指导框架。针对问题或需求，根据第二步骤指导可拟定问题-改变目标-预期目标逻辑模型，清晰呈现问题顺序、预期结局及与干预要素之间的对应关联。此外，IM还包括详细的项目实施方案和推广应用方案，不仅考虑项目如何执行，同时也提前制定长期推广应用计划。综上可见，基于IM对指导开展慢性病管理系列研究具有非常好的指导价值，从问题发现、方案形成、方案评价、推广和应用、执行反馈，到修订和完善等，可为慢性病健康促进项目开发提供一个非常系统、完善、科学、规范且严谨的指导框架，也为促进多学科合作开展科研、解决问题提供清晰的指导策略。

4.2 IM的局限性和不足 IM自开发以来的确在慢性病领域及慢性病相关医护人员的管理和干预中得到了广泛的应用［6］，荷兰马斯特里斯特大学定期开展培训项目并建有专门网站［32］，美国部分高校针对博士开展的亦有IM方法学课程，可见该方法已经在国外得到了一定的认可和广泛的推介。但由于该方法每一步骤均设有详细和具体要求，强调理论基础、证据应用和实践转化，因此，项目开发过程普遍存在耗时较长的问题，尽管部分学者并未提及所需时间，但根据报道数据及相关知情者访谈，发现应用该方法指导开发项目均在2年左右。再者，基于IM开发项目，涉及利益相关者、团队及材料等均较多，所需费用也是应用者考虑的问题之一。此外，国外针对IM的相关文献报道多仅为项目开发过程，执行及效果评价相关报道相对缺乏，提示基于IM开发项目的长期效果仍有待关注和探讨。

作者贡献：林蓓蕾负责文章选题、构思、文献收集与整理、论文撰写；张振香负责文章修订、文章质量控制与审校，对文章整体负责；梅永霞参与文献资料整理、主旨观点的总结；武凯、张亚琴、彭睿、郭璐璐参与文章观点审校及论文修订；张艳、刘腊梅参与文章修订。

本文无利益冲突。