远程饮食记录法与纸质3 d饮食记录法对慢性肾脏病患者营养管理依从性的影响研究

张显龙，刘旭生，傅立哲，唐芳，张鼎君，王凌澜，夏冰清，董陈娣，吴一帆*

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种难治的慢性非传染性疾病，在我国，CKD几乎影响了1.3亿人［1］，经血液透析和腹膜透析估测的患病率约为402.18/100万和39.95/100万［2］。目前，肾病学界非常重视通过生活方式的干预延缓CKD进展，其中营养管理是重中之重，因为大量摄入红肉与脂肪及高磷、高钠、缺少果蔬的饮食会对肾单位产生不良的影响［3］。蛋白质及热量这两大营养素，是国内外学者进行CKD营养管理的要点，因为过多的蛋白质摄入可干扰肾脏自动调节肾小球毛细血管血流的能力，从而导致其损伤［4］。而在限制蛋白质的同时没有关注热量，则会导致蛋白质-能量消耗（PEW）。依从性较好的管理方法主要是通过饮食记录，常见24 h膳食回顾法及3 d饮食记录法等。但既往研究表明，纸质版饮食记录法具有准确性良莠不齐、字迹不清、估算而非称重、反馈延时等局限性，因此笔者所在团队开展了远程饮食管理研究，以期规避以上问题。该研究是2017年实施的一项前瞻性非盲随机对照研究（注册号：ChiCTR-IOR-17012497，伦理：广东省中医院伦理委员会B2016-092），共纳入194例CKD 3～5期非透析患者。由于研究周期为1年，笔者所在团队未观察到两组各自终点事件发生率及主要结局指标的变化，但持续的管理改变了患者的依从性。基于此，本文拟着重探讨不同饮食记录方法对CKD患者营养管理依从性的影响，以期为CKD患者的管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017-11-01至2018-12-31于广东省中医院肾病科慢病管理中心就诊的CKD 3～5期非透析患者共200例为研究对象。纳入标准：（1）符合2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南中CKD的诊断标准［5］；（2）通过慢性肾脏疾病流行病学协作组（CKD-EPI）血肌酐公式计算估计肾小球滤过率（eGFR）属 CKD 3～5期［6］；（3）年龄 18～80岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并严重心、脑、肝或造血系统等其他系统原发性疾病者；（3）有严重的精神疾病或因其他原因不能配合诊治者；（4）行透析或肾移植治疗者。终止标准：（1）eGFR≤5 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（2）行血液透析或腹膜透析治疗；（3）肾移植。患者就诊时按照随机数字表法分为远程组和纸质组，各纳入100例，其中远程组失访4例，纸质组失访2例，进入终点0例。由于本文主要分析营养管理依从性，需应用Maroni公式［7-8］，通过总氮排出量蛋白相当量（nPNA）计算蛋白质摄入量进行参照，故以测定24 h尿素氮（urinary urea nitrogen，UUN）且完成3 d饮食记录为标准，对患者进行2次筛选，最终实际纳入统计分析的患者为91例，其中远程组43例，纸质组48例。

1.2 研究方法

1.2.1 干预措施 所有患者予基础治疗、中医辨证及规范化中西医营养治疗〔以中华人民共和国卫生行业标准-慢性肾脏病患者膳食指导（WS/T557—2017）［9］为基础，并结合《中医营养学》［10］对患者进行营养管理指导〕。纸质组患者记录3 d饮食（每4周随访1次，要求选择连续的3 d进行记录，包括2个工作日和1个休息日），通过线下方式进行管理；远程组患者对3 d每餐食材称重拍照后，通过微信上传（频次及要求同纸质组），医生在远程系统接收资料进行营养成分计算，形成Excel版本的结果反馈表，综合利用系统的信息登记、随访提醒、预约挂号、远程知识教育、医患远程沟通、远程饮食拍照、检验结果查询、用药提醒等功能远程管理患者。总体观察时间48周，每4周随访1次，共12个随访时间点。

1.2.2 指标收集 （1）收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、受教育程度、工作状态、身高、体质量、标准体质量〔WS/T557—2017推荐适用于东方人的标准体质量计算方法：男性=（身高-100）×0.9；女性＝（身高-100）×0.9-2.5〕、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；（2）对比两组患者干预过程中的依从性指标，包括基于饮食作业计算的蛋白摄入量（饮食作业-DPI，依据《中国食物成分表》［11］计算，单位为g·kg-1·d-1）、基于nPNA计算的蛋白摄入量（nPNA-DPI，依据Maroni公式［7］计算，单位为g·kg-1·d-1）、基于饮食作业计算的热量摄入量（饮食作业-DEI，依据《中国食物成分表》进行计算，单位为kcal·kg-1·d-1），以及饮食作业-DPI合格率、nPNA-DPI合格率、饮食作业DEI合格率（基于WS/T557—2017，以CKD 3～5期非透析患者蛋白质摄入0.6～0.8 g·kg-1·d-1为合格；热量摄入＞60岁者30～35 kcal·kg-1·d-1，≤60岁者维持35 kcal·kg-1·d-1为合格）；（3）对比两组患者干预前后eGFR；（4）对比两组患者营养管理后营养相关性指标，其中腰臀比（WHR）、身体总水分（TBW）、去脂体质量（FFM）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）为人体成分分析，使用InBody公司人体成分分析仪Ver.LookinBody120进行测量；血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）为实验室检查，使用酶比色法测定。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；重复测量数据采用混合线性模型进行分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组性别、受教育程度、工作状态、身高、体质量、标准体质量、BMI、SBP、DBP、eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纸质组年龄大于远程组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组CKD 3～5期非透析患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.2 两组饮食管理依从性比较 饮食作业-DPI、nPNA-DPI、饮食作业-DEI均属于重复测量的计量资料，可使用混合线性模型分析其影响因素。分别将饮食作业-DPI、nPNA-DPI、饮食作业-DEI作为因变量（赋值：以实际值纳入），以分组情况、工作状态、年龄、受教育程度、随访时间点为协变量构建模型（赋值：远程组=0，纸质组=1；非工作=0，工作=1；年龄以实际值纳入；小学或以下=0，初中=1，高中或中专=2，大学或大专=3；第1随访时间点=0，第3随访时间点=1，第6随访时间点=2，第9随访时间点=3，第12随访时间点=4），结果显示，分组情况、随访时间点是饮食作业-DPI、nPNA-DPI的影响因素（P＜0.001）；分组情况是饮食作业-DEI的影响因素（P＜0.001，见表2）。

表2 两组CKD 3～5期非透析患者各随访时间点饮食作业-DPI、nPNA-DPI、饮食作业-DEI比较Table 2 Comparison of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

两组第1、3、6、9、12随访时间点饮食作业-DPI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组第1、3、6随访时间点nPNA-DPI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；远程组第9、12随访时间点nPNA-DPI低于纸质组，差异有统计学意义（t=-2.142，P=0.035；t=-2.191，P=0.031）；两组第1、3、6、9、12随访时间点饮食作业-DEI比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

两组第1、3、9、12随访时间点饮食作业-DPI合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），远程组第6随访时间点饮食作业-DPI合格率高于纸质组，差异有统计学意义（P=0.024）；两组第1、9随访时间点nPNA-DPI合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；远程组第3、6、12随访时间点nPNA-DPI合格率高于纸质组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组第1、3、6、9、12随访时间点饮食作业-DEI合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组CKD 3～5期非透析患者各随访时间点饮食作业-DPI、nPNA-DPI、饮食作业-DEI合格率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison the qualified rate of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.3 营养管理后营养相关指标的比较 治疗过程中，两组患者均未发生低蛋白血症、进行性骨骼肌消耗及PEW。两组患者第12随访时间点的eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表4 两组CKD 3～5期非透析患者第12随访时间点营养相关指标比较Table 4 Comparison of nutrition-related indicators at the 12th follow-up between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

3 讨论

早在2004年，KDOQI已开始推荐通过饮食及生活方式的改变保护肾功能，延迟透析［12］。此后，各国际性组织也对营养治疗开展了逐步的更新。研究发现，在长时间的营养管理中，患者对于肾脏病知识的掌握程度、对于疾病的态度及家庭支持等社会心理学因素均是影响患者接受疾病管理依从性的重要因素［13］。本研究结果显示，通过良好的随访、患者自我监控、医护人员反馈，两组患者饮食管理的依从性均有提高，eGFR亦维持稳定，且在一些随访时间点，远程组优于纸质组。国外在营养领域的一些证据也显示，进行远程营养管理具有一定的优势，可以增加饮食监测的依从性［13］。也许是由于CKD患者多数为老年人的限制，许多研究未能发现远程组与对照组之间存在明显差异，因此对于远程程序的探索，仍缺乏强有力的证据。年轻的人群对于远程管理的接受性会更好，因此也会在慢性病的远程管理中体现出更高的可行性和接受性［14］。因此有理由相信，在未来，远程医疗管理将会进一步发挥其长处。

坚持CKD营养管理的目的在于：延缓疾病进展；改善代谢紊乱，减轻尿毒症症状；减少蛋白尿；预防及纠正PEW；减少患者炎性状态和心血管并发症的发生；提高患者生存质量；降低因CKD住院率及死亡率［15］。本研究关注的营养素主要为蛋白质与热量。摄入的高蛋白（＞1.2 g·kg-1·d-1）饮食会通过升高肾小球压力调节肾脏的血流动力学，在这种高滤过状态下，肾小球大量排泄来源于蛋白质的含氮废物，从而造成肾小球的损害和硬化［16-17］。而限制蛋白饮食或低蛋白饮食（＜1.0或0.8 g·kg-1·d-1）则可降低肾小球内压，减少含氮废物，减轻肾脏负荷，改善尿毒症症状［18-19］。一项来源于Cochrane的随机对照荟萃分析显示，在非糖尿病CKD患者中，蛋白限制可降低终末期肾脏病（ESRD）发生风险［20］。同时为了防止PEW，在临床中应着重强调“足热量-优质低蛋白饮食”，应对患者进行规律的营养监测，包括人体测量学指标、人体成分分析、血生化指标等。

本研究通过营养管理对CKD 3～5期非透析患者进行了干预，并观察了患者依从性的改变。结果显示，随着随访次数的增加，两组患者nPNA-DPI降低，且在第9和第12随访时间点，远程组优于纸质组，总体下降幅度＞0.2 g·kg-1·d-1。肾脏病饮食改良（MDRD）研究二次分析结果显示，蛋白质摄入每降低0.2 g·kg-1·d-1，eGFR随时间推移会有所改善，且可降低进入ESRD及死亡的风险［21］。本研究两组的热量摄入基本维持在35 kcal·kg-1·d-1左右，在干预期内，未有明显变化。本研究通过混合线性模型对不满足独立性的重复测量资料进行了建模分析，校正了在基线比较中差异有统计学意义的年龄，结果显示年龄并不是影响营养管理依从性的因素，其主要影响因素为“分组情况”与“随访时间”，提示随访方法的不同、随访次数的不同会影响营养管理的依从性。干预过程中，两组患者的饮食合格率均有改善，在某些时点，远程组优于纸质组：远程组在第6随访时间点饮食作业-DPI合格率高于纸质组；在第3、6、12随访时间点nPNA-DPI合格率高于纸质组。热量摄入合格的患者，两组在干预后均有所增长，但两组组间比较差异无统计学意义。在营养管理的过程中，两组患者均未发生临床不良事件与营养相关不良事件。这些结果提示远程营养管理具有并不劣于传统线下管理的效果。远程系统的各项功能十分丰富，可以密切医-护-患之间的沟通，其时效性可助力构建更完善的营养管理流程。

本研究局限性及展望：（1）样本量。最初样本量为194例，但本研究目的为分析患者依从性，需要患者同时完成饮食作业且留取24 h尿液。因此，本研究结果是在已有较好依从性的患者中完成的。远程及纸质3 d饮食记录法均具有一定复杂性，整体完成度尚需要从知-信-行的角度进一步提高。（2）年龄。在一些随访时间点，远程组的管理效果优于纸质组，虽经混合线性模型的校正，年龄并不是影响结果及趋势的因素，但从临床来看年龄较小者对于相关知识的接受程度更高，执行力更强，这还需要今后更加细致的研究。（3）显效时间。慢性病管理是一个培养内行患者的长期过程，这可能是本研究中患者依从性从随访半年后方才开始提升的一个原因。

综上所述，运用远程或纸质3 d饮食记录法均可以优化CKD患者蛋白质及热量的摄入；一些随访时间点，远程随访优于纸质记录及线下随访，这提示临床工作者结合目前移动医疗的新进展进行慢性病管理的重要性。

作者贡献：张显龙、吴一帆负责研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；刘旭生、吴一帆负责文章的构思与设计；张显龙、傅立哲、唐芳、张鼎君负责数据收集；张显龙、王凌澜、夏冰清、董陈娣负责数据整理；张显龙撰写论文；张显龙、王凌澜负责英文的修订；刘旭生、唐芳、吴一帆负责论文的修订。

本文无利益冲突。