心肌炎患者血清免疫球蛋白游离轻链检测及其临床意义

华县龙，官喜凤，陈丽丽（广东省韶关市翁源县人民医院 .重症医学科；.心内科；.检验科，广东韶关 5600）

心肌炎是心肌的局限性或弥漫性的炎性病变疾病，免疫系统被激活而参与疾病的发展和转归[1-2]。有研究报道，在病毒性心肌炎引起的心力衰竭小鼠中模型中，血液循环免疫球蛋白游离轻链(free light chain，FLC)水平呈显著增加趋势，并且与心肌重塑相关[3]。但FLC在临床心肌炎患者血清中的变化状况及意义如何，国内相关文献报道尚少。为此，本文进行了观察，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

心肌炎诊断按照2013年欧洲心脏病年会(ESC)及中国心力衰竭诊断和治疗指南提出临床拟诊心肌炎的标准[4-6]：(1)临床症状，①急性胸痛；②数天至3个月新发生心力衰竭或心力衰竭症状；③心悸，无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；④不能解释的心源性休克。(2)辅助检查，①心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞、异常 Q波、室上性心动过速等；②心肌损伤标志物：肌钙蛋白 I或 T升高；③影像学检查(超声心动图或心脏磁共振)示心脏结构和功能异常；④心脏磁共振检查证实有心肌组织学的特征：T2WI示心肌水肿和(或)心肌延迟强化扫描呈强化信号；⑤疑似心肌炎的诊断标准：有≥1个临床表现并有≥1项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合≥2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。临床疑似心肌炎患者建议入院进一步观察及检查，作心内膜心肌组织活检确定诊断。纳入标准：(1)年龄在 18岁以上，新发确诊的心肌炎患者；(2)患者对本研究知情同意，同意入组研究。排除标准：(1)明确的非心肌炎所致的急、慢性心功能衰竭患者；(2)自身免疫性疾病患者；(3)近 6个月有服用激素类药物、免疫调节药物者；(4)合并肿瘤等恶病质患者；(5)合并有活动性结核的患者；(6)研究期间要求退出或出现失访情况者。选择2017年5月－2019年5月我院收治的 28例心肌炎患者作为观察组，随机招募同期 20例健康成年人作为对照组。观察组中，男 15例，女 13例；年龄19～46岁，平均(34.6±7.1)岁。对照组中，男 10例，女 10例；年龄18～50岁，平均(34.3±7.9)岁。两组的性别、年龄构成差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已通过相关医学伦理委员会的伦理审查。

1.2 方法

1.2.1 样本的采集、储存及 FLC的检测 观察组在疾病确诊后开始治疗前、对照组在招募入组后任意1 d于清晨空腹时抽取外周静脉血5 mL，室温静置1 h，放入置 4℃冰箱中静置 8 h析出血清，然后4000 r/min离心10 min。取上层血清于 EP管中，放于 -80℃冰箱中保存，等待测定。FLC的 κ型和λ型通过免疫速率散射比浊法(ARRAY-360测定仪)进行检测，用小鼠单克隆抗体对轻链表位进行标记[7-8]。

1.2.2 观察指标 (1)血清 FLC：包括κ、λ型及 κ型/λ型比值。(2)评估 FLC对心肌炎的诊断价值：将所有研究对象检测所得的血清 FLC水平(包括κ、λ型及κ型/λ型比值)作为独立心肌炎诊断指标，采用ROC曲线法计算这些指标作为心肌炎诊断指标时的效率。(3)评估 FLC对患者预后的预测价值：患者出院后每隔 3个月进行次 1次门诊随访，为期 12个月，根据患者的门诊随访情况对预后进行评估。(1)临床治愈：患者出院后无再发临床症状，心电图、超声心动图检查无异常；(2)迁延恢复：患者自觉期间有过轻微症状，心电图、超声心动图检查出现过轻度异常；(3)治疗无效：包括多次再发出现临床症状，多次或稳定的心电图、超声心动图检查异常，或出现心功能不全，或爆发死亡。迁延恢复和治疗无效为预后不良事件。根据FLC水平(包括κ、λ型及κ型/λ型比值)进行排序，将前50%作为高水平组，后50%作为低水平组，比较高水平组和低水平组患者不良事件发生情况的差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用Fisher确切概率法；诊断价值评估采用受试者工作特征(ROC)曲线分析，计算 ROC(ROC-AUC)曲线下面积(AUC)作为生物标志物的预测性能指标。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组FLC水平的比较

观察组FLC中λ型水平高于对照组，κ型/λ型比值低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 观察组和对照组FLC水 平的比较(±s)

表1 观察组和对照组FLC水 平的比较(±s)

与对照组比较：aP＜0.01

2.2 血清FLC水平对心肌炎的诊断效能

以κ、λ及 κ型/λ型比值作为独立心肌炎诊断指标作 ROC曲线，曲线下面积分别为0.318、0.747、0.153，见图1。

图1 FLC κ 、λ型及κ型/λ型比值诊断效能ROC曲 线

2.3 血清FLC水平与临床不良事件预后的关系

心肌炎患者血清 FLC中 κ型/λ型比值的高水平组患者不良事件发生率低于低水平组(P＜0.05)，FLC中κ、λ型的高水平组和低水平组的不良事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

3 讨论

FLC是免疫球蛋白的重要组成部分，与重链通过共价键和二硫键相互作用形成免疫球蛋白[9-10]。FLC主要由浆细胞产生，包含 κ型和λ型[11]。通常，κ、λ型维持动态平衡状态，κ型/λ型比值一般为0.26～1.65[12]。当出现浆细胞单细胞恶性克隆时，κ、λ型的动态平衡被打破，这是许多疾病的重要表现，在肾病、癌症、血液型疾病中均有较多文献报道[13-15]。Matsumori等[3]采用脑心肌炎(EMC)病毒腹腔接种DBA/2小鼠，与对照组相比，接种 EMC病毒后第14天小鼠 κ型 FLC在血清中的水平显著升高，并且 λ型FLC显著增加了心脏中白细胞介素 -10的基因表达，提示 FLC在心肌炎的病变中有较为重要的功能。但关于 FLC在临床心肌炎患者血清中的变化和意义的文献报道尚不多见。

表2 血清FLC水平与临床不良事件发生率的关系 例(%)

本文采集了心肌炎患者和健康成年人外周血清样本对 FLC水平进行了检测，结果显示心肌炎患者血清中λ型FLC水平增高，κ型/λ型比值降低，但它们均处于正常范围内。值得注意的是，临床检测数据中κ型 FLC的变化趋势与Matsumori等[3]的动物实验数据呈相反趋势，对此我们目前尚无法进行解释。本文将κ、λ型及κ型/λ型比值分别检验它们对心肌炎的诊断效能，结果发现，3个指标的ROC曲线下面积虽然差异均有统计学意义(P＜0.01或 0.05)，但曲线下面积均小于 0.8，因此并不适合作为一个诊断指标使用，这一结果从3个指标变化后仍处于正常范围内也可得到解释。有意思的是，我们对所有心肌炎患者进行了为期 12个月的随访，记录患者随访期间内临床预后不良事件的发生率，将患者血清 FLCκ、λ型水平及κ型/λ型比值分别从高到低进行排序，比较前50%和后50%患者临床预后不良事件的发生率，结果显示，κ型/λ型比值高水平组的不良事件发生率低于低水平组(P＜0.05)。Matsumori等[16]在最新的研究中指出，心力衰竭合并心肌炎患者血清中循环FLC κ型/λ型比值显著降低，并且是这类患者总体生存期的一个独立预测指标。上述研究的对象是心力衰竭合并心肌炎患者，而本文将心力衰竭作为排除条件，患者均为新确诊的单纯性心肌炎患者，两者的结果可能不同。但Matsumori等[16]的研究结果也提示了血清FLC κ型/λ型比值在心肌炎患者中可能具有重要临床意义。

综上所述，我们认为血清 FLC κ型/λ型比值可能是心肌炎患者临床预后的一个重要指标，但其实际临床价值有多大？还有待扩大样本量深入研究加以明确。