微型锁定钢板联合缝线编织固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果观察

林 勇,，罗伟斌，叶前驱，刘 毅，王欢欢，曾秋涛（.广东医科大学附属第三医院、佛山市顺德区龙江医院，广东佛山 5838；.南方医科大学顺德医院，广东佛山 58399）

后交叉韧带(PCL)是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，在限制胫骨后移、关节过伸、旋转及侧方移位方面发挥重要作用。PCL胫骨止点撕脱性骨折是 PCL损伤的一种特殊类型，由于 PCL的牵拉作用或软组织或半月板嵌顿，胫骨止点撕脱后，移位的骨块往往不能自行复位，骨折端呈分离状态，骨不连、畸形愈合发生率较高，导致 PCL韧带松弛、膝关节不稳定，容易并发远期骨关节炎。因此，伴有移位的骨折建议手术治疗。虽然目前有众多方法可修复 PCL胫骨止点撕脱骨折，但术中、术后可出现多种并发症。因此，对于胫骨平台 PCL附着点撕脱骨折固定方法的选择以及如何恢复膝关节的解剖学稳定性问题上存在一定的争议。2013年1月－2018年6月，我们对 16例胫骨平台PCL附着点撕脱骨折患者，经膝关节后内侧倒“ L”入路暴露骨折断端及损伤的 PCL，直视下行骨折复位，采用2.4 mm微型锁定加压接骨板固定骨折断端，结合高强度缝合线编织紧缩加强固定 PCL，术后取得较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组16例，男 10例，女 6例；年龄18～72岁，平均38.5岁；骨折位于左侧 6例，右侧 10例。致伤原因：骑摩托车和自行车摔倒致伤7 例，行走、跑步不慎摔倒受伤 4例，车祸患膝前方正面撞击致伤 3例，对抗性体育运动致伤 2例。根据传统 Meyers和Mcheever分型，II型 5例，III型 11例。受伤至手术时间为3～12 d。术前均进行膝关节 X线检查，行膝关节三维 CT和MRI扫描检查，对骨折情况、交叉韧带、半月板以及其他关节韧带等重要结构进行评估分析(图 1)。

1.2 手术方法

采用腰-硬联合阻滞麻醉或者气管插管静脉全麻，患肢上段扎气囊止血带。术中患者取俯卧位，常规消毒铺巾，予患肢驱血和气囊止血带充气(压力45 kPa)。取膝关节后内侧方倒“ L”型切口，依层次切开皮肤、皮下组织，显露膝关节囊后方，暴露胫骨髁间隆突后方骨折部位。首先将嵌压阻挡在骨折端的软组织、血肿清除干净；再将撕脱或损伤严重的 PCL用高强线予以编织紧缩缝合；在适当牵拉保持 PCL紧张的条件下，将 PCL胫骨止点的骨折块复位，用直径约1.5 mm的克氏针临时固定，用 C臂X光机透视确认骨折复位；取一块长度适中规格为2.4 mm的微型锁定加压“ T”形钛质钢板，将钢板根据胫骨撕脱骨折块的大小、部位和胫骨隆突后沿的外形充分塑形；将良好塑形的钢板置于胫骨平台后正中撕脱骨折块上方，用锁定螺钉将钢板与骨折块固定；再次用 C臂 X光机透视确认骨折复位，钢板螺钉位置满意，固定牢靠；将编织的高强度缝合线在PCL上方交叉后穿过微型锁定加压钢板“ T”形端两侧的螺钉孔，保持高强线在适当的张力下打结加强固定 PCL(图 2)，再次探查确认 PCL张力合适后，屈伸膝关节，检查确认膝关节稳定性良好，常规闭合术口。所有不同分型的手术患者均采用同一术式。

1.3 术后处理

患者术后1 周常规采用前后石膏夹板固定保护膝关节于10～15°，嘱患者行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼、踝泵锻炼、直脚抬高锻炼等；术后第2 周改用膝关节支具保护患膝，将支具的活动度调节至0～30°，随后每隔 2周，根据膝关节恢复情况将膝关节活动度增大10～15°，约于术后8 周将膝关节的活动度锻炼至 90°左右；平常在膝关节支具的保护下进行康复功能锻炼；日间休息和夜间睡眠时必须佩带膝关节支具；约于术后4 周可以佩戴支具在双拐杖保护下部分负重下地行走；约于术后8 周去除膝关节支具和拐杖完全负重下地行走。术后随访如观察到骨折线模糊，则可逐步增加患肢的运动量及运动幅度直至恢复正常。

1.4 观察指标

随访：术后1～2 d复查患膝 X线片、MRI检查，了解骨折复位固定效果以及后交叉韧带的松紧度。患者出院后定期随访。术后前 6个月内每个月随访1次，术后6～12个月每2个月随访1次，主要随访患者膝关节功能恢复情况以及骨折恢复情况。在随访复诊期间采用体格检查，辅助 X射线、CT及 MRI等影像学检查手段观察膝关节损伤部位的修复情况：观察内固定物有无松动失效、骨折块的愈合质量、后交叉韧带术后的形态及张力等情况。

膝关节功能评估：(1)膝关节 HSS评分，满分为100分，疼痛 30分、功能 22分、活动范围 18分、肌力10分、屈曲畸形 10分、关节稳定性 10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于 85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分。(2)Lysholm膝关节评分，此评分系统由 8项问题组成，分值为0～100分。分值 95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于 65分为差。(3)末次随访检查后抽屉试验(与健侧比较)，轻度后移为 I级(约3～5 mm)，明显后移为 II级(约5～10 mm)，后移至股骨内髁之后为I II级(超过10 mm)。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用(配对)t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例均得到随访，随访时间为12～18个月。拆除膝关节支具的时间为术后8 周，拆除内固定物时间为术后8～18个月。16例均无切口感染、血管神经损伤等严重并发症发生。所有患者的骨折均愈合，平均愈合时间 3个月，无高度丢失及内固定失败发生；1例患者在最后随访时屈伸活动时存在膝关节后方轻度酸胀感，但 CT、MRI检查提示骨折愈合良好，PCL张力良好，并未影响正常生活。

HSS膝关节功能评分：优 12例，良 3例，可1例。膝关节屈伸度-5～135°。在手术满意度方面，15例认为疗效非常满意或满意，1例认为一般。患者术后3、12个月的双侧膝关节 Lysholm 或 HSS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。末次随访后抽屉试验结果 13例阴性，3例阳性(I度)。典型病例(32岁男性患者，打篮球起跳落地时受伤)的术前影像、术中图像及术后6个月复查影像见图1～3。

表1 患者双侧膝关节Lysholm评分的比较(±s， n=16)

表1 患者双侧膝关节Lysholm评分的比较(±s， n=16)

健、患侧各项比较：均P＞0.05

表2 患侧固定后随访HSS各项评分的比较(±s， n=16)

表2 患侧固定后随访HSS各项评分的比较(±s， n=16)

术后3、12个月各项比较：均P＞0.05

图1 典型病例术前影像

图2 典型病例术中图像

图3 典型病例术后6个月复查影像

3 讨论

PCL胫骨止点撕脱性骨折是 PCL损伤的一种特殊类型，目前对移位超过5 mm的 PCL胫骨止点撕脱骨折，通过手术复位固定骨折块恢复胫骨髁间隆突的解剖结构，修复后交叉韧带的连续性，恢复并维持 PCL的理想张力，重建膝关节的稳定性。现阶段临床处理 PCL胫骨止点撕脱性骨折的手术方法有：(1)手术切开复位内固定，可采用微型钢板螺钉内固定、加压螺钉固定、锚钉等材料进行固定[1-2]；(2)膝关节镜下空心螺钉固定、关节镜辅助下结合镜下骨道过线技术治疗胫骨止点撕脱性骨折等方法[3-10]；(3)膝关节镜下行 PCL重建术[10]。但术中、术后可出现骨折复位固定困难、固定强度不够、骨折块切割、骨折继发再移位、PCL张力恢复不理想等并发症 [8]。本文使用2.4 mm微型锁定加压接骨板系统复位固定 PCL胫骨止点撕脱骨折，结合使用高强度缝合线编织紧缩加强固定 PCL的方法，术中无并发血管神经损伤、术后无切口感染等严重并发症发生，所有患者的骨折均愈合，平均愈合时间3个月，无高度丢失及内固定失败发生。术后 HSS膝关节功能评分、Lysholm评分均提示膝关节功能恢复良好，后抽屉实验提示膝关节稳定性良好。

使用本手术治疗方法的优点在于：(1)2.4 mm微型锁定钢板螺钉系统通过整套固定系统的角度稳定性，提高了该系统的抗拔出能力和稳固程度，而且通过将钢板进行良好地塑形，“ T”形微型锁定加压钢板的近端外形特征，决定了该钢板与撕脱骨折块有较大的接触面积，对于一些 PCL较小撕脱骨块和粉碎撕脱骨块亦能达到较好的复位固定效果[11]，同时钢板近端具有3 枚锁定螺钉，保证了该固定系统对PCL止点粉碎、撕脱骨折块的固定效果。(2)应用高强度缝合线编织加强固定 PCL的方法，达到“紧缩缝合修复”的效果，可以起到恢复 PCL结构与张力，保护骨折块复位固定效果的作用。(3)联合应用两种内固定方式，可提高疗效，减少并发症[12-13]，微型锁定钢板螺钉系统结合高强度缝合线编织加强固定作为一个修复固定整体，在膝关节的屈伸运动过程中，高强度缝合线的牵张分离应力可以转化为对骨折端的加压应力，起到张力带加压固定保护、促进骨折愈合的作用。

考虑到 PCL撕脱骨折块较小，在 PCL的持续牵拉作用下，该术式的把持力和坚强度仍有一定的局限性，因此术后均采用早期前后石膏托夹板固定1周，后期膝关节支具制动7 周，并循序渐进开始功能锻炼。早期适当的石膏制动有利于骨折端的血运重建和骨折愈合，有利于维持 PCL的适当张力；后期按照术中复位固定的效果，制定个性化的康复功能锻炼计划进行康复功能训练，这样既有利于组织消肿和防止关节僵硬，并可促进膝关节血液循环，有利于骨折愈合及韧带修复。最终，患者的膝关节功能恢复良好，患者的满意程度较高。

应用该术式治疗 PCL止点撕脱骨折应注意解决如下问题：(1)内植物放置位置以及解剖塑形问题；(2)调节高强度缝合线的张力问题；(3)对重要血管、神经组织的保护问题。该术式适用于单纯 PCL止点撕脱骨折的病例(传统Meyers和Mcheever分型中Ⅱ型与Ⅲ型的病例)；对于合并胫骨平台其他部位骨折，合并其他重要肌腱、韧带及半月板损伤的病例暂不建议使用。此术式的禁忌证为：(1)手术切口局部有感染病灶；(2)不能遵从医嘱配合治疗的患者(如精神病患者)；(3)合并心肺肝肾功能异常不能耐受手术者；(4)合并严重凝血功能异常的病患者。

总的来说，微型锁定钢板联合缝线编织固定可有效治疗 PCL胫骨止点撕脱骨折，特别对于一些较小撕脱骨块和粉碎撕脱骨块亦能达到较好的复位固定效果。该术式具有创伤小，恢复快，术后功能恢复理想的良好效果；同时该术式无需增加特殊仪器设备，便于基层医院推广应用。由于病例数较少，术后随访时间较短，本文存在其局限性，此有待继续收集更多的病例和延长随访时间。