全面推动医疗保障高质量发展

■ 黑龙江省医疗保障局党组理论学习中心组

党的十九届五中全会明确了推进“十四五”时期医疗保障高质量发展的重点任务和重大举措，全省医疗保障系统把学习贯彻落实全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，主动发挥医疗保障在改善人民生活品质、提高社会建设水平中的重要作用，切实让人民群众拥有更多的获得感、幸福感、安全感。

一、提高政治站位，切实增强思想自觉和行动自觉

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出：我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。在省委、省政府的正确领导下，黑龙江省医疗保障制度改革向纵深推进，在统一政策制度、医保脱贫攻坚、守护群众“救命钱”、药品和医用耗材集中带量采购、异地就医直接结算等方面取得了显著成效，尤其是新冠肺炎疫情期间织牢织密医疗保障“安全网”，为扎实做好“六稳”工作、全面落实“六保”任务提供了有力支撑。党的十九届五中全会为医疗保障高质量发展提供了科学指南和基本遵循，进入“十四五”，医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕人民健康这个中心，贯彻落实全会关于健全多层次社会保障体系、推进社保转移接续、健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制、推动基本医疗保险省级统筹、健全重大疾病医疗保险和救助制度、落实异地就医结算、稳步建立长期护理保险制度、积极发展商业医疗保险、推进国家组织药品和医用耗材集中采购使用改革等有关战略部署，进一步统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，加快健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，深化医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，有效提升医疗保障治理现代化水平，更好实现龙江百姓病有所医、医有所保的目标。

二、加强顶层设计，构建多层级医疗保障体系

党的十九届五中全会提出：“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的社会保障体系”，对今后医疗保障制度改革方向做出了明确要求。“十三五”期间，黑龙江省连续提高城乡居民基本医保人均财政补助标准和保障水平，参保居民政策范围内住院费用支付比例达到70%。统一全省城乡居民大病保险筹资和待遇水平，大病保险报销比例达到60%。建立起城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。将建档立卡贫困人口全部纳入保障范围，实现贫困人口应保尽保。稳定巩固三重制度综合保障，保持医保扶贫政策相对稳定，贫困人口住院医疗费用政策范围内个人自付比例降至10%左右。全面支持疫情防控和救治，制定实施应对疫情政策措施文件30 个，预拨医保专项资金5.3 亿元；减征职工基本医疗保险费14.1 亿元、缓征9.5 亿元，预付医保基金34.2 亿元，支持复工复产复业。“十四五”期间，全省各级医疗保障部门将深入贯彻落实《黑龙江省委省政府关于医疗保障制度改革的实施意见》，全面做实基本医保市（地）级统筹，强力推进市域内政策统一，破除碎片化的隐性政策，实现制度政策统一、基金统收统支、服务管理一体。建立健全门诊共济保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。健全重特大疾病医疗保险和救助机制，建立防范因病致贫返贫长效机制，确保患者不因费用问题影响就医。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。稳步提高长期护理保险待遇保障水平，探索扩大政策覆盖人群范围。

三、维护基金安全，坚决守好人民群众的“救命钱”

安全是发展的前提，发展是安全的保障。党的十九届五中全会提出要把安全发展贯穿国家发展各领域和全过程。医保基金是人民群众的“救命钱”，必须把维护基金安全放在首位，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。“十三五”期间，全省医疗保障系统持续健全完善医保基金监管制度，组织开展了专项治理、交叉检查、飞行检查、自检自查和“百日攻坚战”等重大行动，严厉打击欺诈骗保，2019 年以来追回或拒付医保基金超过6 亿元。创新完善基金监管机制，在全国率先制发全省统一的定点医疗机构服务协议范本，出台医疗保障基金监督管理暂行办法和打击欺诈骗保举报奖励实施细则，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，有力维护基金安全。加强基金运行情况监测预警，保证基金平稳运行。“十四五”期间，将继续建立常态化排查化解风险隐患工作机制，营造安全稳定环境。全面实施预算绩效管理，健全基金运行监测分析机制，强化风险评估和预警，坚决防止发生系统性风险。扎牢医保基金监管的制度笼子，加快推进医保基金监管制度体系建设。落实基金监管责任，以零容忍的态度依法依规严厉打击欺诈骗保行为，曝光欺诈骗保典型案例，保持打击欺诈骗保高压态势。坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。推进跨部门协同监管，强化引入第三方参与基金监管、智能监控技术应用等措施，提升基金监管效能。强化宣传教育，积极营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、发挥杠杆作用，切实减轻人民群众就医负担

党的十九届五中全会提出坚持以人民为中心，坚持新发展理念，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。推动医药服务供给侧改革，关系人民健康和医疗保障功能的实现，医保支付机制是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键工具，进一步释放医保改革红利，让人民群众有更直接的获得感。“十三五”期间，黑龙江省将更多救命救急药品纳入医保，特别是2018 年以来陆续将118 种谈判药品纳入医保，累计报销金额近3亿元，使26 万人次获益。按照省委关于加快龙江中医药振兴发展部署要求，狠抓黑龙江省符合条件医院制剂、中药饮片纳入医保支付范围落实，促进中医传承创新发展。在全国率先开展新型冠状病毒相关检测试剂集中采购，公立医疗机构核酸检测最高限价109元，是全国价格最低的省份之一。落实国家组织药品集中带量采购，平均降价50%以上，同步降低422个集采非中选药品价格，全省共计可减少药品费用4亿元以上。与北京、天津等9省（市）建立联合带量采购联盟，人工晶体类带量采购中选价平均降幅达53.7%。参加国家组织高值医用耗材集中带量采购，冠脉支架10 个拟中选产品价格从均价1.3 万元下降至700元左右。实行药品和医用耗材“全国最低价”联动，216 个品规集采非中选药品平均降价26.6%，4090个高值医用耗材平均降价10%。“十四五”期间，黑龙江省将深化医保支付方式改革，推动哈尔滨市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点转入实际付费阶段，组织佳木斯市、伊春市、鹤岗市扎实开展基于大数据的病种分值（DIP）付费试点，实施更有效率的医保支付。制定基本医疗保险用药管理实施细则、定点医药机构管理办法，完善医保目录执行和医保协议管理，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。完善差异化医保支付政策，有效引导向基层医疗机构有序流动，实现医疗资源有效利用。做好国家集中采购药品政策执行，制定出台集中采购药品医保基金结余留用办法，确保国家集中采购任务落实落地。推进招采联盟建设，扩大带量采购品种范围，巩固“3+N”联盟、8省区联盟带量采购基础。完善价格形成机制，开展“全国最低价”药品和医用耗材价格联动。实施医疗服务价格动态调整，提升医务人员技术和劳务价值。

五、创新便民举措，不断优化人民群众享受医保服务流程

党的十九届五中全会提出坚持把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为发展的出发点和落脚点，尽力而为，量力而行，健全基本公共服务体系，完善共建共治共享的社会治理制度。“十三五”期间，按照省委、省政府深化作风优化营商环境和“办事不求人”标准要求，全面实施医疗保障政务服务事项清单制度和好差评制度，推行“综合柜员制”服务和“四零承诺服务”，推进“网上办”“马上办”“就近办”“我帮办”等等，2019 年以来，以异地就医“报销不求人”为突破口，累计推出减少报销要件、缩短办结时限、转诊备案下沉医院等各项便民举措133 条。作为全国首发医保电子凭证省份，已有740余万人可在超过1.3万家医院和药店实现就医购药无卡结算。疫情期间，推行医保服务网上办等“八个办”服务，提供“不见面”办理业务占80%以上，确保了医保服务不间断。开展攻坚行动，精准发力、纠建并举，全省各级医保经办机构服务质量明显提高，服务流程更加优化，服务对象满意度不断提升。“十四五”期间，全省各级医疗保障部门要持续深化转变作风，着力解决人民群众办理医保最关心最直接最现实的问题，加大经办政务服务清单制度和“好差评”制度落实落地，大力推进服务下沉，进一步提高网上政务服务效能，加快医保电子凭证应用普及，为广大群众提供更加优质、便捷、可靠的医疗保障服务。推进跨省异地门诊费用直接结算试点工作，建立健全异地就医备案“承诺制”，拓展异地就医线上备案渠道，全面推行异地就医“两城一家”，不断提升异地就医结算服务效能。加快医疗保障信息化建设，本着公开透明和集约化建设的原则，高起点高标准建设与全国互联互通的一体化医疗保障信息平台。

舵稳当奋辑，风劲好扬帆。全省各级医疗保障部门将更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，高举中国特色社会主义伟大旗帜，认真学习贯彻党的十九届五中全会精神，深入贯彻落实省委、省政府工作部署要求，着力加强前瞻性思考、全局性谋划、战略性布局和整体性推进，全面推动医疗保障更高质量发展，让人民群众共享医疗保障改革发展成果，在开启全面建设社会主义现代化新龙江新征程中贡献更多的医保智慧和力量。