航空事故调查中安全建议的管理研究

□ 陈铎仰 李茂兴 刘明明/文

民航局在《新时代民航强国建设纲要》中明确提出：要“牢固树立安全发展理念，坚持关口前移、源头管控、预防为主、综合治理，完善安全政策规章体系和风险防控体系”；“完善航空事故调查法规标准建设，加强技术装备配备，强化事故预防研究，提升事故调查能力”。由此可见，预防性研究、调查能力提升是当前民航安全重点关注的任务，安全建议是事件调查的核心产物，是事故预防的最有效手段，因此安全建议的管理与研究尤为重要。

实践中，事故调查方在撰写调查报告过程，虽然采用了民航局统一的调查报告模板，但由于每起事故参与调查的人员背景不同，要求细节不同，分析角度不同，导致提出的安全建议倾向性和落实情况监督还不够全面、不够深入。加之，在中国民航业现阶段中，还没有统一的安全建议管理程序和标准，有些安全建议的提出过于随意、不易操作，不利于有效落实，导致无法从中获得大量宝贵的事前预防的经验，而且我们除调查报告以外的安全建议都是以安全警示、安全通告形式由局方以电报名义发布的，中国的调查机构没有独立发布安全建议的平台。 因此，通过安全建议规范化管理研究，探讨建立安全建议程序和标准，甚至建立统一的发布和管理平台，确保安全建议有效、实用、可操作已经成为民航亟待解决的问题。

安全建议的理论

（一）安全建议的概念及主要内容

国际民航组织（ICAO）附件13 中对安全建议的定义为：事故调查部门根据调查所得资料而提出的用以预防事故或事故征候的建议，该建议在任何情况下绝不旨在产生对事故或事故征候过失或责任的推定，主要包括的内容有背景部分、辅助资料部分、缺陷分析部分、安全建议部分及附录等五大部分。

（二）安全建议的研究模型

1.SMART 模型

安全建议管理属于目标管理的一种。如何保障安全建议预期目标的实现尤为重要。SMART 模型作为目标管理的工具与安全建议的评估与管理完美契合，遵循五大原则。一是明确性原则（S），即要用具体的语言清楚地说明要达成的行为标准、预期目标。二是可测量性原则（M），即针对已明确的安全建议目标应该有一种明确的、可收集的数据，作为衡量是否达成目标的依据。三是可实现性原则（A），即安全建议的预期目标应是安全建议接受方的能力所能解决、所能实现的目标。四是相关性原则（R），即安全建议与风险隐患必须直接相关是前提条件，实现此目标需要与相关岗位职责、绩效等相关联。五是时限性原则（T），过高的时限要求可能导致安全建议的预期目标无法实现，过低的时限要求可能导致类似的事件再次发生，针对不同类别的安全建议以及安全建议对应的行动措施。

2.BOW-TIE 模型

制定高质量的安全建议的前提条件是能够准确的识别分析出存在的风险隐患。图1 来源于英国民航局网站BOW-TIE 数据库中机坪航空器碰擦事件分析简化后的一个分支流程，其中起飞前未发现指的是航空器被地面设备或车辆碰擦损伤后没有发现。模型显示针对该种事件可能在机坪设计、车辆设计、员工程序执行、系统性安全设计、设备维护等方面存在风险隐患。我们在实际工作中便可以结合已有的模型对相应的事件进行快速研判，第一时间发现事件暴露出来的风险，进而尽早的制定安全建议，及时控制风险。

安全建议管理分析与研究

（一）事件调查案例分析

1.案例分析一

2015 年5 月10 日，某航司新舟60 飞机执行在华东某机场降落过程中，机组收油门时，功率杆向后越过飞行慢车机械锁位，致使飞机螺旋桨打击地面，严重受损。事故发生的直接原因是飞行机组在飞行前未将飞行慢车电磁锁放在上锁位，使飞机慢车电磁止动锁失去空中保护功能；在接地前机组收油门时，副驾驶违反了操作程序，误提功率杆机械开锁提手，致使功率杆越过慢车机械锁位置至飞行慢车位以下，导致螺旋桨反桨、飞机在低高度失去正拉力进入失控状态而坠地。

事故调查终报中，针对航空器运营商和飞机制造商分别提出3条安全建议，涉及运营商的有修订手册、增加电磁止动锁复位要求、加强训练、加强安全信息收集等建议；涉及制造商的有持续修订手册、向客户提供训练支持、及时向客户提供相关安全信息、与局方共享使用困难数据等安全建议。

考虑安全建议目标是解决系统性问题、相关性问题，下面运用SMART 模型进行分析，力求针对终报中的安全建议提出改进意见。

明确性（S）方面，第一点要明确是要求厂家改进设计，第二点要明确是更改手册，包括厂家的手册和公司的手册，终报中提出了更改手册的要求，但对西飞公司改进相关设计的要求没有明确。

可测量性（M）方面，可以建议相关方对风险控制硬件措施或手册流程改进进行测试验证，对飞行员的培训过程和培训效果进行可量化的检查等等，终报中相关要求提了一部分，但对于落实情况的可测量性仍需细化。

可实现性（A）方面，安全建议目的是解决问题，是一个跳起来够得着的目标，针对此事件，主要是解决功率杆机械开锁提手未体现防错设计的问题，只有系统性从根源解决问题，才能确保类似事件不会重复发生，因此建议制造商增加防错设计是有必要的，也是可实现的，应该提出来。

相关性（R）方面，安全建议与风险隐患必须直接相关，一个是直接关联缺陷，一个是直接关联责任主体。此次事件从原因来说，直接缺陷就设计本身未体现防错设计，因此有必要建议西飞公司改进相关设计。

时限性原则（T）方面，新舟60是量产的运输飞机，不但国内在使用，国际上也在使用，如果不迅速解决相关隐患，类似事件仍可能发生，终报中对建议措施的落实时效要求需要更明确。调查中发现，2013 年6月10 日印尼鸽航发生一起类似事故。作为航空器制造商，未及时将鸽航事故教训和事发原因进行警示和防范，在鸽航事故后,虽对慢车电磁止动锁进行了改进，但又不能及时将更新后的电磁止动锁提供给用户，且未对手册进行相应的更新。上述因素，建议措施时效性要求不强，相关方落实不及时，是造成此次发生类似事故的间接原因。

由上可见，安全建议的提出，要参考科学的模型进行充分分析得出，才能系统性解决问题。

2.案例分析二

2016 年华东某机场飞机剐蹭事件、2017 年西部某机场廊桥剐蹭飞机事件和2018 年华东某机场飞机剐蹭事件等，局方报告针对现场操作/标线设置进行全面分析，针对现场操作给出具体安全建议。统筹对比这些剐蹭事件，可以发现一个共同风险点，机位设计本身安全裕度不足，甚至存在运行安全风险，只能通过调整地面标线设计、限制操作流程等代替措施实现每一次安全运行。由于机场建设设计考虑机位运行保障安全裕度不足，各机场针对特殊机位的运行，在现有规则边缘进行地面调整、增加人为控制措施以确保安全运行，这种情况已经较为普遍，同时也导致多次剐蹭。此类问题需从设计源头解决问题，是否允许机场设计建设之初存在风险冲突的设计等。因此，安全建议的专业性制定、系统性分析以及行业应用效果缺乏具体管理规范，会造成安全建议的提出侧重于解决问题的直接诱因，缺乏相应事件深层次原因的深入系统性分析。

（二）安全建议工作的重点和难点

1.安全建议工作的重点

安全建议工作是事故调查的重要工作产出，在实际执行中我们认为安全建议工作管理仍有进一步规范提升的空间，工作重点主要有四方面。一是要提高安全建议的准确性，安全建议的提出应基于事故调查、分析和结论三部分内容的事实清楚、数据可靠、分析合理的基础上。二是要关注安全建议的系统性，充分利用安全管理体系思维，从建立风险管理和隐患排查治理双重预防机制的角度提出准确、有效的内容。三是发挥安全建议的实效性，事故调查后提出的安全建议要做到简明扼要，提出的解决措施要具备针对性，能够指出改进措施预期带来的成效。四是充分发挥安全建议的闭环性，逐步建立起从建议提出到建议反馈再到监督落实而形成的持续改进工作机制。

2.安全建议工作的难点

安全建议管理的难点主要体现在管理规范提升。系统建议的数据支撑不足以及行业专项风险的安全研究不足，当前安全建议的管理更为侧重针对不安全事件调查安全风险直接诱因分析，缺乏相应事件的深入系统性的分析管理。例如前面案例2 中提到的航空器地面刮碰事件的安全建议分析时，可以看出，在专业性制定、系统性分析以及行业应用效果还是缺乏具体的管理规范。因此，为了更好的解决安全建议管理的难点，就应进一步完善安全建议管理工作的管理规范，加强安全建议的行业系统应用，从本质安全角度出发，对当前安全风险直接诱因进行杜绝，安全管理从“主动预防”向“本质安全”转变，实现安全建议的目的：杜绝系统性风险的再次发生。

安全建议的难点主要还在于建议内容的灵活程度。提出安全建议如果太过具体，往往会带来风险管理的片面性，不能全面控制风险、消除隐患。同时，这也会显现出“保姆式安全监管”工作模式的重大弊端，即安全生产主体责任落实不到位，责任主体在决定执行何种风险缓解措施上，很大可能根据自身工作利益而不是工作实际情况作出决策，进而在一定程度上影响了事故调查部门的信誉。而提出的安全建议如果太过粗泛，责任主体将很难决定减轻风险的最好选项，也将为其后续评估采取的安全行动是否有效带来更大的挑战与困难。

（三）安全建议落实评价机制研究

根据《民用航空器事件调查规定》的规定，民航局、地区管理局应当及时跟踪安全建议落实情况和实施效果。实际工作中对于安全建议的落实情况可以通过公司上报、日常监督检查等方式予以跟踪，但对安全建议实施效果的评价却仍不充分。从优化安全建议落实情况评价机制出发，建议从以下几个方面考虑建立安全建议落实评价机制：

1.确认安全建议的预期目标，对安全建议相对应的潜在风险进行分析，确保安全建议制定者的预期目标能被执行者理解与接收；

2.审查建议接收方所采取的行动措施，确定建议接收方在多大的程度上接收该建议；

3.结合SMS 安全管理体系，与隐患排查治理相结合，利用改变系统设计，完善规章制度等手段，评估已经采取或计划采取的行动措施在多大程度上减少或消除该建议所针对的风险；

4.根据已经采取或计划采取的行动措施，再次评估与安全建议相关的剩余风险，最终根据评估情况，对安全建议的状态进行分类。

（四）安全衍生风险分析

安全建议是为了预防同类事故再次发生而提出的针对性风险防控措施等内容，但执行过程中可能会带来衍生风险，主要体现在以下三个方面。一是事故调查部门的信誉风险。前面我们已经提到安全建议工作一个难点就是建议内容的灵活程度，不论建议详细抑或粗泛均会对事故调查部门信誉造成一定风险，将矛盾转移到事故调查部门身上，对事故调查部门的工作能力提升带来了一定的压力；二是责任主体的诚信风险。安全建议作为事故调查工作的重要成果之一，如因调查部门提出的准确性不高、有效性不强带来的责任主体被动整改，可能存在出于经营业绩考虑而弄虚作假、蒙混过关的企业诚信问题，需要优化完善事故调查部门与责任主体的持续沟通协调机制，结合工作实际动态评估调整不同阶段安全建议，确保工作取得实际成效；三是安全管理体系的系统风险。各生产保障单位业务链条较多，多项流程交织在一起，某一项或部分风险防控的改变可能会触发相互关联的业务风险。因此，安全建议的提出要充分考虑系统性安全工作，清晰准确识别各接口风险，规避部分改变未有效融入安全管理体系中从而触发其他安全风险的可能性。

（五）安全建议管理指南建设

目前，安全建议的管理以“记账式”管理为主，未能实现安全建议的系统化、信息化管理，不利于安全建议的跟踪评价与分析。建议由民航局或其授权机构建立中国民航安全建议管理平台，实现安全建议的系统化、标准化、可视化管理，使安全建议管理具有可追溯性、可对比性、可借鉴性。

1.规范安全建议的要素信息

安全建议应该包含不限于以下信息：安全建议编号、对应的事件摘要（日期、航空器类型、发生地点）、调查部门、调查编号、风险类型、调查方/提出方、适用对象、接收人、监督评价方、行动措施、评价状态等。

2.通过系统平台收集录入调查报告、安全通告/提示中的安全建议

安全建议提出方根据时限要求录入安全建议的落实评价情况。同时，大量收集国外调查机构或者民航当局的安全建议会让平台资源更加丰富，相关企事业单位将会获得更多的安全建议措施。

3.量化安全建议评价指标

安全建议的评价可结合安全管理体系（SMS） ，利用严重性与可能性来综合评判，量化评价指标，数据化管理，这也是系统化管理的优势，通过历史类似事件安全建议以及行动措施的对比分析，通过数据挖掘，实现安全建议的效果评价，有利于提出更有效果的安全建议。

4.大数据分析的应用

数据化后的安全建议及行动措施将具有多重可分析性，可以对比类似安全建议在不同事件中不同接收方的行动措施有效性，分析哪些类型的安全建议更有助于事故防范。

总之，安全建议提出之初，应充分考虑应用相关模型科学估建议的系统性、全面性、可行性，明确安全建议的绩效预期，通过对安全建议的评价机制、安全建议管理的重点和难点、安全建议的衍生风险以及安全建议平台建设等方面进行研究，提高安全建议管理水平，以期促进民航安全工作的高质量发展。