临床研究生医学人文教育的实证考察：问题与对策*

陈 化

纳斯鲍姆曾赋予人文教育在一切教育中的“核心地位”，指出：“人文教育对于培养和塑造批判权威的能力、跨文化理解的能力，以及从整个人类共同体的观点来看待和处理世上发生的复杂问题的能力都是不可或缺的。”医学人文教育作为医学教育的“内在结构”，以培养医学生的人文知识、能力和综合素养为目标，并伴随医学教育发展而做出调整。按照《新世纪医学卫生人才培养》报告，全球医学教育改革经历过“专家型医学、临床实践型医学和公共服务型医学”三个阶段。公共服务型医学发生在21世纪，以系统为基础、以胜任力为导向，凸显建构医教协同的卫生服务系统和培养医学生的综合素养。

我国医学教育起点晚、基础薄且曲折多，经过改革开放的快速发展，缩小与国际医学教育的差距，逐步建立了完善的医学课程体系。随着医学模式的转向和民众健康诉求的提高，医学科学融合趋势不断加强，培养以胜任力为导向的卓越医学人才成为我国医学教育改革的目标。进入21世纪，我国先后颁布了《中国医学教育改革和发展纲要》《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》等多项文件，以培养高质量的卓越医学人才为目标，强调“新医学作为构建健康中国的重要基础”“将医学教育改革从行业诉求提升到国家战略，凸显‘全人教育’和‘协同教育’”[1]。而临床研究生作为医学培养、卫生保健服务和医学研究的高端人才，其人文素养不仅关乎医学人才的成长，而且关乎医疗服务的质量和国民健康保健。当然，临床研究生的人文教育不应是本科阶段医学人文教育的复制，而是在理念和内容上的升级与突破。但是，进入研究生阶段，基于公共必修课和专业课程繁重的学习任务和毕业要求的论文发表的巨大压力，为研究生医学人文教育带来巨大挑战。这种境遇下，从临床研究生的视角考察医学人文教育，有助于丰富医学人文教学视角，全面客观审视医学人文教学存在的问题，从而提出具有针对性的策略，具有重要的现实意义。

1 调查对象和研究方法

通过广泛查阅文献，自制《临床研究生医学人文教学问卷》，经过预调查后完善问卷。于2019年5月～6月，对广东省某医学院校临床研究生随机抽样调查。内容包括三个部分：第一部分是调查对象的基本情况，包括性别、专业、年级和工作年限；第二部分涉及医学人文教学研究的价值、满意度、目标以及现实障碍；第三部分以现实临床案例为素材，围绕主题设计，考察临床研究生的人文素养和临床人文能力。利用问卷星进行调查与统计分析，涉及内外妇儿等科室，调查回收问卷265份，有效问卷253份。见表1。

2 调查结果

医学人文教育实施至今已30余年，逐步完成了从价值论证、意义阐释到深入推进的实践变迁。应当说，奠基于本科阶段系统性的医学人文课程学习和临床实践的探索，临床研究生对于医学人文教育价值、自身的知识储备素养以及临床胜任力都具有较高认同。

2.1 肯定医学人文价值，理性评估人文知识的储备

教育价值就是教育行动所追求的结果，是人们希望通过教育行动达成的愿景和心理倾向。从内涵上看，医学人文教育是培育医学生“正确理解生死、价值诉求和痛苦关切的精神教育和道德教育”[2]。调查表明，他们能清楚认识医学人文对于医学生成长和临床实践的重要价值。从医学生成长看，医学人文有助于培养医学生的人文精神、批判性思维和临床胜任力，健全医学生人格；从临床实践看，九成学生认为很重要，且多数具有比较浓厚的学习兴趣，见表2。

表2 临床研究生关于医学人文的认知情况(n/%)

2.2 具备理性解决临床实践问题的临床胜任力

医学人文能力是临床胜任力的重要组成部分[3]，也是评价培养质量的内在依据。评判医学人文能力的重要标尺在于能否回应临床实践中的人文难题。为此，依托陕西榆林产妇坠楼事件，围绕知情同意主体、利益冲突情况下医务人员的行为以及责任展开讨论。从知情同意主体看，绝大多数认为产妇本人是最适合的签字主体，丈夫作为签字主体的认同度较高，见表3。然而，基于传统家庭文化、现实经济考虑以及患者依从性等原因，家庭主义模式在中国医疗情景中依然有其应用空间[4]。为此，面对患者利益(意见)与家属意见冲突，医者该如何决策？临床研究生认同度较高的选择分别是“维护患者利益”(72.68%)、“以临床需要为标准”(51.42%)、“必要时请示主管领导决定”(46.57%)。简言之，在妇产科临床决策中，多数研究生主张患者个体的决策主体性，在产妇生命受到威胁情况下则可以由医疗机构实施特殊干涉权(50.63%)。

责任归属是案例问题讨论的焦点。医务人员承担救死扶伤的义务，但现代临床工作需要患者与家属的参与和支持。对于产妇与胎儿的死亡，谁应当承担责任？临床研究生认为，丈夫或家属应承担首要责任，其次是产妇本人，医疗机构应承担监管缺失的责任，见表3。临床研究生对于知情同意问题的认知还是比较准确的，即强调个体主张的优先性，而且意识到医疗机构在该医疗问题中需承担一定责任。

表3 临床研究生对于知情同意主体与责任问题认知

2.3 医学人文教育满意度不高

满意度是教学对象对于教学效果的主观认知，也是教学效果的评价指标。51.39%的研究生对于规培过程中的人文教育表示一般和非常差； 他们迫切需要的医学人文知识是医患沟通、心理行为学知识、人际关系学、卫生法学与医学伦理学。这表明，研究生对于医学人文的定位具有典型的工具理性色彩，强调“技能性和实操性”。与其他院校研究生认知一样，“医患沟通”成为临床研究生最稀缺和最迫切的知识。见表4。

表4 临床研究生对医学人文现实状况认知情况

2.4 研究生医学人文教育的障碍和提升对策

尽管临床研究生对医学人文自我评估总体上比较满意，但是研究生的医学人文教育发展存在诸多障碍。调查表明，医学生学习压力过大、医院管理过分追求利益以及教学管理体制问题成为实施研究生医学人文教学的主要障碍。为克服这些障碍，提升临床研究生医学人文教学效果，关键在于医院管理与医院文化、自身学习与临床带教教师。见表4。

3 讨论

我国专业学位研究生肇始于20世纪90年代，发展于21世纪。结合国家教育政策与高等医学教育改革，培养符合时代发展的医疗人员与民众健康对专业人才的需求，为医学专业研究生培养提出了质的规定。由于临床研究生不同于本科的教育方式，同时“专业研究生培养质量主体的多元性与生成的协同性，与治理主体的结构机制等的内在契合”[5]，决定了培养临床研究生医学人文教育需要采取协同策略。提高医学人文教育的满意度，提升临床研究生医学人文能力，需要加强契合新医学的人文教育体制设计，推进医院文化建设、临床导师的身体力行和人文教师的理论疏导以及临床研究生的个体内化。

3.1 推进新医学人文教育的顶层设计

新医科和新人文汇聚要求高等教育主动适应人类从工业文明逐步进入信息文明社会对于人才需求的转变，实施全方位推进医教协同育人，而顶层设计是推进医学人文教学有序开展的前提条件。然而，课程设计和师资队伍供给不合理问题是阻碍医学人文教学的顽瘴痼疾[6]。调查中，66.80%的研究生认为教学制度和教学设计有问题。在教学中，系统健全的“医学-人文”课程体系尚未完全建构，科学和人文断裂、技术至上主义的理念大行其道，临床实践中医学人文关怀、医患沟通能力和技巧培训未形成制度化。有研究表明，我国医学研究生接受的医学人文教育和训练普遍不足，学过医学哲学、医学社会学和医学史课程的医学生比例非常低[7]。在有限的教学空间里，人文游离于临床实践，阻断了人文与医学的有效交流。

医学人文教学从其产生伊始就承载着服务临床实践的使命，凸显医学实践的人文元素，践行患者利益至上的价值理念。由于认知具有抽象性且以寻求普遍性为导向，而实践是具体的，需要将认知与具体语境中的诸多元素综合考量而做出决策。实践既是对认知的践行和理论的检验，又“将知识的辩护转化为对知识产生的个体生理机制和具体语境的考察，从先前单纯对命题陈述的研究转向对实践过程进行解释学考察”[8]。以产妇坠楼案为例，尽管全景式呈现案例的内容，多数人都能理性认知到冲突发生时应当尊重患者选择，维护患者利益，但是在临床实践中面对复杂的关系和多种冲突却对现实做出了妥协，让患者家属签字导致患者因疼痛难忍坠楼身亡。从知到行的鸿沟，需要情感、沟通和信念等人文内容的填充。在案例中，医学人文已经超越了知识范畴，而成为包含知识、能力、素养和精神的综合概念。如何将知转化为行，克服实践障碍成为医学人文的系统性教学的更大挑战。

3.2 构筑人文性的医院文化

医院是临床研究生学习的主要场域，也是医学人文实践的空间和载体。医院文化是链接人与文化的媒介，作为一种软性环境，对于研究生的医学人文素养具有不可忽视的作用。调查表明，研究生认为医院文化对于提升医学人文十分关键(30.83%),医院过分追逐利润成为医学人文教育的主要障碍(66.80%)。医院文化是医院在长期实践基础上，经过历史积淀与外部环境等因素而逐步形成的社会文化形态。物质文化、制度文化、精神文化等是其构成部分，关乎医院核心竞争力与发展状况，为所有员工提供价值指引与行为向导。医院文化因其稳定性与引领性，对学生进行耳濡目染、潜移默化的熏陶。优秀的医院文化传递积极的价值，提升医学生的人文素养。医院舒适的环境、医务人员精湛的技术与高尚的医德等会对医学生产生正面的引领作用[9]。反之，医院过于追求经济利益已经成为影响医学人文的重要原因。全球著名的梅奥诊所“患者需求至上”的医院文化体系及其实践，影响着浸润其中的每一名医者。因此，医院文化有助于为医学人文教育营造一种良好的氛围，提升研究生的人文素养。

3.3 医学人文的实践性需要临床导师的言传身教

医学人文不仅是知识范畴，更是一种实践话语。临床研究生学习自主性强、自由性大的特点，但是他们的共性在于立足临床实践。可以说，临床实践是医学人文教育的有效方式，也是检验医学生人文能力与人文素养的重要标尺。临床研究生是医学院校为适应社会职业发展对高层次应用型人才需求而建立的专业性学位，实践性始终是专业性学位教育的基点[10]。医学人文的实践性表明：(1)医学人文的对象是“‘人事’而非‘物事’”[11]。从临床实践看，医学人文必须以服务患者为中心，单向度将疾病、医疗仪器作为实践对象的活动，是一种狭隘的、对待物性的生产性活动，而不是实践活动；从教育层面看，要求医学人文以平等的、对话式的方式展开，需要尊重受教育者。但是，现实中临床导师的人文传授及其实践存在不足，影响了临床研究生的人文素养提升。调查也说明，临床教师在规培过程中对于人文的传授和渗透不够。(2)医学人文实践有价值规范性，即追求“善的价值”。医学人文教育只有进入临床实践，才能真正实现其善的价值。医疗实践是医学人文的重要载体，这要求临床医师尤其是高资历临床医师参与医学人文教学[12]。参与要求医务人员在实践中结合临床传授医学人文知识，处理医患关系的技巧，对待患者的态度和礼仪。此次调查表明，18.97%的研究生认为临床教师在医学人文教学中十分关键。

临床教师可以用两种典型方式将人文知识渗透到临床实践中。其一，在临床服务过程中，身体力行。对于肿瘤患者，临床医生的人文服务包括患者的心理疏导、健康教育、关爱患者以及巡视中尊重、关怀患者；对于妇产科患者，医护人员需要帮助患者克服焦虑、紧张的情绪，缓解患者的疼痛。其二，可以在病案讨论过程中嵌入人文元素。病案讨论是临床教学的重要环节，依托医学叙事方式将临床问题呈现出来，且讨论的案例往往比较特殊。这种特殊性与患者疾病的复杂性和诊疗的难度息息相关，其中夹杂着复杂的利益冲突和伦理困惑。妥善处理这些临床问题，不仅需要依靠医学技术，更需要医学伦理学、卫生法学、医学心理学等知识补充。临床医生的言传身教和病案讨论的系统性训练，从而激发临床学生解读患者行为的技能，培育理解患者和家属的情感，并提升与患方交流沟通和建立良好关系的能力。通过将伦理元素融入临床决策，提高他们做出符合伦理要求的决策能力。

3.4 医学人文的专业性需要人文教师的知识传输

理念是行动的先导。临床研究生经历过实习，部分学生在临床实践中深刻体验到医学人文的重要价值。但是医学人文涉及面极广，必须进行专业性和系统性的知识训练，而非碎片化和模糊知识认知。现代医学人文教育不仅局限于德性诉求，更是在此基础上的能力发展和综合素质，如批判性思维、道德判断能力、情感认知能力等。这种学科发展语境下，医学人文已经“从一个抽象的、没有明确定义”[13]的范畴，发展成为一个包含医学伦理学、卫生法学以及医学心理学等交叉学科的学科群。其核心定位于传播医学人文知识，提升医学人文能力，培养医学人文精神，彰显医学温度情怀。课程的多样化与知识的系统化，价值目标的变迁，催生医学人文的专业化趋势。根据“专业化”运动理论，“‘专业化’是在‘国家’‘社会’‘ 大学’‘该活动本身’四个实体要素间错综复杂的互动作用的驱使下……最后达成‘成熟专业’的身份。相应群体的组织程度与自治程度，科学知识体系与知识获取系统……逐步从低级形态进化至高级、发达状态”[14]。在欧美国家，医学人文发展比较成熟，理论阐释、问题研究、学科框架与师资队伍均已经发展到发达状态。我国医学人文经过40余年的发展，运用西方研究理论，在回答我国医学实践存在问题的基础上，逐步建构系统化的医学人文学科。研究生在校期间(一年级)，人文教师通过以专题形式开设选修课程讲授相关知识。研究生阶段，医学人文教育更应该注重他们的规范意识和反思批判能力。学术共同体的形成，以及对实践问题的回应，为医学人文的专业性教育奠定坚实基础。

3.5 医学人文修养个体性要求研究生加强“内化”修炼

医学人文教育虽然在理论与实践层面具有共性，但是最终呈现出必然的个体性，即“奠基于自我意识的独一无二性与独立性”[15]。个体性不仅是基于个人成长特质的呈现和评判研究生个体发展质量观的标尺，而且是医学人文实践主体性的内在支撑与终极依托。所谓内在支撑，即医学人文“所要解决的问题，其直接立足点不是社会而是个体精神：个体精神的提升，个体人性的修炼濡养”[16]。研究生已经具有较强的自我学习能力，他们意识到自我学习在医学人文中的价值。调查表明，31.23%的研究生认为自我提升在人文教育非常重要。终极依托意味着，医学人文的理论学习与临床实践都必须由具有主体性的个体来完成，医学人文教育需要充分发挥个体的主体性。

医学人文的个体性并不是对理论知识的被动吸纳，而是能动选择与主体建构的过程。“内化”是实现医学人文个体性的主要路径。内化即是对象的心理化，实践行为的意识化，实体的主体化[17]，即将社会道德观与价值观，转化为个体行为习惯。在理论知识层面，将医学人文知识内化于心，并提升自己的人文修养、道德操守与法律意识。美国医学人文教育先驱丹尼·塞尔夫提出“经典人文法/情感培养法”[18],强调通过阅读经典人文文献，加强自我认知，建构正确的自我概念，培养自我尊重、内省和洞察力，从而帮助学生明确自身的职业价值观。

在实践层面，加强自己对医学人文在具体临床情景中的体验与经验，如沟通能力的培养、道德判断能力。在实践中体验与经历，锻造临床研究生的选择能力与道德自觉能力。个体反复的理论学习与实践打磨，从外在的教化，到具体情境中体验，最后内化并不断固化为一种稳定的行为模式。唯有如此，方可将医学人文从理论知识进入临床并成为一种具有个体性的实践活动。

4 结语

“知者行之始，行者知之成”，知行合一是医学人文教学追求的目标。快速的社会变革与民众日益增长的健康需求对于医学人文提出了更高的要求，临床研究生作为高层次专业人才，理应具备与其专业相匹配的人文素养和道德情操。近代医学的技术拜物教叠加我国早期的医疗市场化取向改革，导致医学人文在医学教育中被边缘化。剑拔弩张的医患关系热切呼唤着医学人文的“出场”，而充分的理论论证并不能穷尽实践的困境，舆论的热情却难以撼动部分医者对技术的“执着”，人文学者的呐喊难以改变医学与人文“两张皮”的尴尬现象。从知识层面看，临床研究生已经具有较高层次的专业素养，并具有基本的人文修养，临床实践的复杂性对于医学人文提出更高的要求。然而，理论认知与临床实践的鸿沟迫切要求临床研究生医学人文教育的协同实施，整合医院文化建设，研究生个体的主体性、临床导师的实践性与医学人文教师的主导性，从而克服各自单向度模式的困限，实现医学人文进入临床实践，真正实现人性化的医疗。如何依托“协同”实现合力，依然是医学人文教学需要深入研究的议题。