关节镜下肩胛上横韧带松解治疗肩胛上神经卡压一例

陈建发 张双晓 向孝兵

患者，男，24岁，因“左肩后上方酸痛伴外展乏力11个月”于2019年7月2日被收治于广州中医药大学第一附属医院骨科。主诉：爱好健身和游泳。于11个月前游泳后出现左肩后上方酸痛、乏力。9个月前在外院就诊，予左肩物理治疗对症处理。5个月前自觉左肩后上方肌肉萎缩，进行左肩外展和前屈等活动时酸痛不适，于外院行物理治疗后无明显好转。3个月前于外院行左肩MR示：左肩肩袖完整，冈上肌和冈下肌轻微萎缩，冈上肌和冈下肌矢状位T2压脂相可见肌水肿，呈均匀高信号改变(图1)。入院前于外院行肌电生理检查示：左冈下肌收缩运动电位时限增宽，波幅降低，重收缩运动单位募集相明显减少，左冈上肌重收缩运动单位募集相减少，提示左肩胛上神经(suprascapular nerve，SSN)损害。入院前口服甲钴胺分散片治疗3个月，症状无明显改善。既往史无特殊。体格检查：左侧冈上窝、冈下窝可见明显肌肉萎缩(图2)；左侧冈上窝轻度压痛(+)，仰卧抗阻试验(-)，动态挤压试验(-)，0°外旋抗阻试验(+)，0°内旋抗阻试验(-)，空杯试验(+)，0°外旋迟滞试验(+)，吹号征(-)，压腹试验(-)，熊抱试验(-)，抬离试验(-)；左侧SSN牵拉试验(+)(图3)；颈部未见异常，椎间孔压迫试验(-)，臂丛牵拉试验(-)，双侧霍夫曼征(-)；冈上肌和冈下肌肌力均为3级，小圆肌及肩胛下肌肌力正常；三角肌肌力5级，三角肌区感觉正常，双上肢肢端感觉、血液供应及运动正常。实验室检查未见异常。放射学检查：左肩X线未见异常；CT提示左肩肩胛上切迹呈浅“U”型(图4)。入院后复查肌电生理提示：左肩冈上肌和冈下肌潜伏期延长(分别为5.8和9.3 ms)、波幅降低、神经传导速度减慢，左肩冈上肌和冈下肌插入电位、纤颤电位、自发电活动及正尖波增加。术前患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为6分，左肩关节功能Constant 评分为65分。术前诊断：左侧SSN卡压综合征。手术治疗：采用全身麻醉。患者取侧卧位，外展30°、前屈20°牵引左上肢，常规消毒并铺巾，以标记笔画出局部体表骨性标记及手术入路(图5)。通过左肩关节后方入路观察并经前方入路置入探钩进行盂肱关节内探查，见肱二头肌长头肌腱无明显脱位、撕裂，盂唇无明显损伤，肱骨头及肩胛盂软骨正常，肩袖关节侧完整。通过后方入路将关节镜置入肩峰下间隙，建立前外侧操作入路，利用刨刀和射频进行肩峰下清理，暴露喙肩韧带肩峰端，循喙肩韧带走行找到喙突基底部和冈上肌前缘(图6)。在肩锁关节内侧约2.5 cm处建立SSN松解入路，置入交换棒在喙突基底部进行钝性分离，显露喙锁韧带，辨认锥状韧带，锥状韧带内侧轻柔钝性分离，显露肩胛上横韧带(图7，8)。注意识别肩胛上横韧带上方的肩胛上动脉，将SSN和肩胛上动脉轻柔拨向内侧以显露肩胛上横韧带喙突止点(图9)。术中可见肩胛上横韧带增生肥厚，肩胛上切迹空间变窄，SSN受压。通过SSN松解入路置入关节镜剪刀松解肩胛上横韧带喙突侧(图10)。利用探钩评估肩胛上横韧带松解情况。术中可见SSN松解彻底，肩胛上动脉完整并可清晰观察到其搏动。清点器械用品无遗漏，退出关节镜，关闭切口，以无菌敷料包扎伤口。 术后给予消肿、镇痛和营养神经等对症治疗。严密观察患者左肩疼痛、肿胀症状以及生命体征。术后康复方案：术后1 d开始进行钟摆运动并渐进性恢复左肩主动运动。结果：术后1周，患者左肩后上方疼痛完全消失，疼痛VAS评分0分，冈上肌和冈下肌肌力恢复为4+级，0°外旋迟滞试验(-)，SSN牵拉试验(-)。术后2周患者重返正常生活和工作。术后6个月复查，患者左肩疼痛VAS评分0分，冈上肌肌力5级，冈下肌肌力4+级，肩关节功能Constant评分为98分，肌电图显示左肩冈上肌和冈下肌潜伏期缩短(分别为5.1和5.5 ms)，左肩冈上肌和冈下肌插入电位、纤颤电位、自发电活动及正尖波较术前减少。无感染等手术相关并发症发生。患者对其术后左肩疼痛、肌力恢复及肩关节功能恢复满意。

图1 术前左肩冠状位MR T2压脂相示冈上肌和冈下肌水肿高信号改变 图2 术前左肩后方外观示冈上窝、冈下窝肌肉萎缩 图3 术前左肩肩胛上神经牵拉试验，患者诉左肩后上方疼痛 图4 术前左肩CT三维重建示左肩肩胛上切迹呈浅“U”型 图5 左肩术中外观照，入路标记如下：P为后方观察入路，AL为前外侧操作入路，N为Neviaser入路，S为肩胛上神经松解入路 图6 左肩后方入路关节镜下观察，顺喙肩韧带走行找到喙突基底 图7 左肩后方入路关节镜下观察，在Neviaser入路内侧2.5 cm定位肩胛上神经松解入路 图8 左肩后方入路关节镜下观察，1为斜方韧带，2为锥状韧带，3为肩胛上横韧带 图9 左肩后方入路关节镜下观察，1为锥状韧带，2为肩胛上横韧带，A为肩胛上动脉，N为肩胛上神经 图10 左肩后方入路关节镜下观察，1为锥状韧带，2为松解后的肩胛上横韧带残端，A为肩胛上动脉，N为肩胛上神经

讨论SSN病变是临床上导致肩关节疼痛和功能障碍的少见病因之一，1959年首次由学者Thompson报道，既往常被视为一个鉴别诊断[1]。SSN病变早期临床症状不具特异性，常被忽视而导致漏诊或诊疗滞后，影响其治疗效果[2]。随着影像学及电生理检查技术的发展，肩关节外科医生对SSN病变的认识逐渐加深。

SSN是具有运动和感觉功能的混合性神经，源自臂丛神经上干，主要由C5和C6神经纤维构成。SSN从颈后三角发出后向外下走行，通过喙突内侧和肩胛上横韧带下方的肩胛上切迹进入冈上窝，发出运动支支配冈上肌，并接受来自后方关节囊、肩锁关节、肩峰下滑囊、喙肱韧带及喙肩韧带的传入感觉神经纤维。SSN继续往下绕肩胛冈根部，通过冈盂切迹和冈盂韧带下方进入冈下窝，发出运动终末支支配冈下肌[3]。SSN的解剖学特点使其易受卡压或牵拉性损伤，最常发生于肩胛上切迹及冈盂切迹的骨纤维隧道中[4]。SSN病变的病因主要包括冈盂囊肿、肩胛上横韧带骨化以及骨与软组织肿瘤等导致SSN受压，游泳等上肢反复过顶运动也可能导致SSN受到牵拉[5]。

SSN病变早期主要引起肩关节后外侧钝性疼痛，疼痛位置难以精确定位，症状并不具特异性。专科体格检查首先需要进行详细的颈椎检查，包括椎间孔挤压试验和霍夫曼征检查，排除颈椎神经根病变等颈源性病因。发生在不同位置的SSN长时间受压或牵拉将引起不同的临床表现。发生在肩胛上切迹的SSN卡压，可出现SSN牵拉试验阳性，主要导致冈上肌和冈下肌失神经支配，冈上窝和冈下窝肌肉萎缩及患肩外展和体侧外旋力弱[6]；而冈盂切迹处的SSN卡压，主要影响冈下肌功能，出现冈下窝肌肉萎缩及患肩体侧外旋力弱。此时较易引起肩关节外科医生的注意与鉴别。患肩关节MR检查可排除局部脂肪瘤和盂唇撕裂继发盂唇旁囊肿等占位性病变以及巨大回缩性肩袖损伤等其他病因，并可评估因SSN卡压所致的肩袖肌萎缩和脂肪浸润情况。肩胛上切迹卡压导致的SSN病变在亚急性期MR T2压脂相可呈现出冈上肌和冈下肌高信号的典型特异性改变，提示肌肉失神经支配导致的神经源性水肿[7]。肌电图及神经肌肉传导速率检查是明确SSN病变的金标准，有利于判断神经病变的发生位置及严重程度[8]。

肩胛上切迹卡压导致的SSN病变诊断明确后，经保守治疗无效，患者肩关节仍然疼痛、肌肉萎缩进展，可进行关节镜下肩胛上横韧带松解治疗。关节镜下肩胛上横韧带松解具有微创、术中对SSN显露和视野好以及术后康复快等优点。在术前需要进行患肩CT三维重建检查，观察肩胛上切迹的形态及是否存在肩胛上横韧带骨化。如存在肩胛上横韧带骨化，需准备骨刀或磨钻等器械以便术中使用[9]。关节镜下实现肩胛上横韧带充分安全松解的关键在于术者对局部解剖的熟练掌握。通过肩峰下清理，显露冈上肌前缘和喙突根部区域，识别喙突根部的锥状韧带是关键，其内侧与肩胛上横韧带的外侧附着点相连接。通常肩胛上横韧带上方为肩胛上动脉，其下方为SSN，因此在喙突根部内侧尽量使用钝性分离方法显露肩胛上横韧带，避免肩胛上神经和血管的医源性损伤。本例术中首先利用腰椎穿刺针由外向内定位肩锁关节后方的Neviaser入路，以此为参照向内2.5 cm，利用腰椎穿刺针由外向内插入并指向冈上肌前缘，确定合适位置后建立SSN松解安全入路[10]。

关节镜下肩胛上横韧带松解技术首先由法国学者Lafosse等[11]提出，术后疗效令人满意，研究中纳入10例慢性SSN卡压患者，随访15个月，术后对8例患者行肌电图复查，其中7例患者SSN运动支潜伏期完全恢复正常，1例患者部分恢复，所有患者术后疼痛缓解满意，患肩外展及外旋肌力显著改善，无手术相关并发症发生。关节镜下肩胛上横韧带松解可显著改善患者肩关节后外侧疼痛，但如果术前患者存在明显的冈上肌和(或)冈下肌肌萎缩，即使经过手术松解，往往肌萎缩也难以逆转[12]。因此术前谈话需告知患者术后存在肌容积难以恢复和肌力改善欠满意的可能性，使患者对手术树立合理的期望值。

本例SSN卡压患者，经关节镜下肩胛上横韧带松解治疗，术后短期疗效显著，但其肌萎缩恢复情况等远期疗效仍需进一步随访观察。