经会阴超声评估不同子宫全切术对女性盆底功能障碍性疾病的影响

陈微微 陈晓龙 王 磊 严映波 陈 梅

1.浙江省余姚市人民医院(315400)；2.浙江省宁海县人民医院；3.宁波市第一医院

盆底功能障碍性疾病(PFD)包括盆腔器官脱垂(POP)、排尿功能异常、肠道功能异常及性生活异常等[1]。PFD的病因包括妊娠、分娩、肥胖、绝经状态、盆腔手术史等多个方面[2]，其中子宫全切术是PFD的主要高危因素之一[3]。近年来，随着对PFD疾病认识提高，子宫全切术手术方式制定方面增加了保护患者盆底肌功能的因素。然而，不同手术方式对患者盆底肌功能的影响尚无明确定论。本研究分析了子宫全切术不同手术路径及切除范围对患者盆底肌功能的影响，为手术方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年2月—2019年10月在本院妇科行子宫全切除术的患者临床资料，年龄40～55岁，子宫全切除术原因为非PFD的良性病变。排除标准：①因产后出血而行子宫全切除术；②术中或术后发现膀胱、输尿管或肠管损伤；③切除范围包括单侧或双侧卵巢；④术前存在PFD；⑤既往有盆腔手术史；⑥进行过盆底康复治疗或激素替代治疗。患者均签署治疗方案同意书及研究知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料包括：年龄、身高、体重、体质指数(BMI)等。分别于术后6、12个月进行妇科检查、盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度、评估盆底不适调查表简表(PFDI-20)，PFDI-20评分越高生活质量越差；经会阴超声评估盆底肌功能。压力性尿失禁(SUI)诊断标准参照相关指南[4]。

1.2.2经会阴超声评估盆底肌功能采用国Philips公司 IU-22彩色多普勒超声诊断仪，容积探头频率5-7MHz。受检者取膀胱截石位，膀胱充盈，将探头置于受检者会阴部，清晰显示盆底正中矢状面，应用三维超声程序在静息及Valsalva状态下测量盆膈裂孔面积(A)、周长(C)和肛提肌肌性部分的长度(L)，计算肛提肌Valsalva状态与静息状态时A、C、L的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及最大Valsalva动作时的应变率(ε)，ε=[L(Valsalva)v-L(静息)]/L(静息)。

1.3 分组

将研究对象按照手术方式分为3组：经腹子宫切除术组(TAH组)、经阴道子宫切除术组(TVH组)、腹腔镜下子宫切除术(LTH组)；按照手术范围分为2组：筋膜内子宫切除术(IH组)、筋膜外子宫切除术(EH组)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0数据分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验或方差分析，计数资料组间比较运用χ2检验。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入研究180例，TAH组54例，年龄(49.5±9.8)岁，体质指数(BMI)(23.2±7.9)kg/m2，产次≥2次33例(61.1%)；TVH组59例，年龄(48.9±7.3)岁，BMI(22.9±9.11)kg/m2，产次≥2次29例(49.2%)；LTH组67例，年龄(48.2±8.6)岁，BMI(23.4±9.7)kg/m2，产次≥2次35例(52.2%)。3组无差异(P>0.05)。IH组88例，年龄(48.8±7.9)岁，BMI(23.9±8.3)kg/m2，产次≥2次46例(52.3%)；EH组92例，年龄(49.2±9.3)岁，BMI(23.3±9.7)kg/m2，产次≥2次51例(55.4%)。两组无差异(P>0.05)。

2.2 不同手术方式组术后盆底肌功能比较

术后6、12个月SUI和POP发生率，TAH组、TVH组、LTH组均无差异(P>0.05)，见表1；盆底超声ΔA、ΔC、ΔL、ε，术前TAH组、TVH组、LTH组无差异(P>0.05)，术后6、12个月时各超声指标逐渐增大(P<0.05)但组间仍无差异(P>0.05)。见表2。

表1 各术式组术后不同时间随访SUI、POP发生情况比较[例(%)]

表2 各术式组术后不同时间随访盆底肌超声参数比较

2.3 不同手术范围组术后盆底肌功能比较

IH组与EH组比较，术后6个月SUI和POP发生率均无差异(P>0.05)，术后12个月SUI发生率EH组高于IH组(P<0.05)，POP发生率无差异(P>0.05)。见表3。与术前比较，术后6、12个月盆底超声ΔA、ΔC、ΔL、ε逐渐增大(P<0.05)，术后6个月IH组与EH组比较，盆底超声ΔA、ΔC、ΔL有差异(P<0.05)，ε无差异(P>0.05)；术后12个月EH组盆底超声ΔA、ΔC、ΔL、ε均高于IH组(P<0.05)。见表4。

表3 各手术范围组术后不同时间随访SUI、POP发生情况比较[例(%)]

表4 各手术范围组术后不同时间随访盆底肌超声参数比较

3 讨论

3.1 子宫全切术与PFD

子宫全切术对盆底肌的影响主要由于解剖结构改变和血管神经损伤造成。一方面，子宫全切术改变了直肠、膀胱以及阴道之间解剖关系，术中对软组织支持结构的直接医源性损伤以及支撑筋膜与韧带的破坏可能扭曲盆腔器官的解剖结构；另一方面，在子宫切除过程中，切除骶韧带、分离膀胱宫颈时可能会损伤腹下神经主干、腹下神经丛及其膀胱支，这部分神经支配的膀胱、肠管和阴道功能将不同程度受损，可能导致膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱、性功能障碍等[5-6]。有研究表明子宫切除术术后12个月内PFD的发生率为25%[7]。国外有研究发现在相同年龄和胎次下，与未行子宫切除术女性相比，切除子宫患者阴道后室脱垂明显增多[8]。本研究发现子宫全切术后患者12个月时SUI的发生率为13.9%，POP的发生率较SUI低(3.9%)，虽然PFD相关症状的出现比例不高，但从盆底肌超声参数来看，子宫全切术后6到12个月时盆底肌收缩逐渐减弱。

3.2 不同手术方式子宫全切术与PFD

不同手术方式子宫全切术对PFD的影响尚存在争议。有研究[9]发现经阴道子宫切除术中的阴道拉钩可能会增加术后盆底肌的损伤，向下牵拉子宫时产生的与盆底支持组织相抵抗的力量可能对盆底结构和功能产生一定影响；有学者持不同意见，研究发现经阴道子宫全切除术与经腹子宫全切除术在对盆底肌影响方面并无显著差异[10]。还有研究发现经腹式子宫切除术较腹腔镜子宫切除术术后盆底肌疲劳度异常发生的早，且很难恢复[11]。本研究比较了经阴、经腹、腹腔镜3种不同的手术路径术后盆底肌功能情况，结果显示不同手术路径术后6个月及12个月SUI、POP的发生率未见差异，且盆底肌超声参数也没有显著不同，说明本研究并未发现不同路径有更利于保护盆底肌的功能。

本研究按照筋膜内与筋膜外手术进行分组发现，术后12个月时筋膜内子宫全切术患者SUI发生率低于筋膜外子宫全切术，且盆底肌超声参数也表现出差异，与谭爱丽[12]研究结论相一致，但该文献中报道PFD的症状发生率的差异在术后6个月即显现出来。考虑原因可能为筋膜内子宫切除术可以保留子宫颈筋膜外层，保持了完整的阴道穹窿解剖结构，不损伤骶主韧带和子宫动脉下行支，保留了部分感觉神经。由于本研究病例数有限，随访时间较短，尚需大样本研究以证实结论。

综上所述，结合本研究结果认为，子宫全切术术后盆底肌损伤与手术路径无关，但与手术切除范围有关，筋膜内子宫全切术可在一定程度上减轻盆底肌损伤程度，对盆底肌功能有保护作用。