凶险性前置胎盘并发胎盘植入危险因素及妊娠结局分析

程 佳 叶 江 史怀淮

四川省宜宾市第二人民医院(644000)

宫腔内操作增多，可致剖宫产率升高、凶险性前置胎盘及并发胎盘植入发生率增加[1]。胎盘植入可导致严重并发症，增加子宫切除几率[2]。其发病机制和病因尚不完全明确，有报道认为高龄孕产妇、多次妊娠以及分娩、宫内操作史、剖宫产、流产史、前置胎盘类性、胎盘附着位置等是凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素[3-5]，但目前仍无定论。鉴于此，本研究回顾性收集凶险性前置胎盘患者病例资料，分析胎盘植入危险因素以及对妊娠结局影响。

1 资料与方法

1.1 临资料

本研究获得本院伦理会批准。回顾性选择2016年1月—2020年10月本院妇产科收治住院的358例凶险性前置胎盘患者临床资料。纳入标准：①既往剖宫产史，此次妊娠28周B超提示胎盘附着于子宫下段瘢痕处，胎盘下缘达或覆盖子宫颈内口，低于胎先露，符合凶险性前置胎盘诊断标准[6]；②本院分娩，临床资料完整。排除标准：①母体心肌炎、心肌梗死、肌肉拉伤、甲状腺功能减退；②孕周<28周；③转院治疗，自动出院；④入院时间<48h，未采集到有效信息，妊娠结果信息不完整。胎盘植入诊断以剖宫产手术探查情况结合病理诊断结果为准[7]，根据是否发生胎盘植入将患者分为植入组和未植入组。

1.2 临床资料收集

收集孕产妇年龄、是否双胎妊娠、孕产次、宫腔操作史、流产次数、剖宫产次数、产褥感染、辅助生殖技术受孕、前置胎盘类性(中央性、部分性、边缘性)和血清学指标[肌酸激酶(CK)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)]。中央性，即胎盘组织完全覆盖宫颈管内口；边缘性，即胎盘组织下缘达到宫颈管内口，未覆盖宫颈内口；部分性，即胎盘组织下缘部分覆盖宫颈管内口。

1.3 妊娠结局追踪

追踪不良母婴结局，主要包括大出血、子宫切除术、死亡、新生儿窒息、早产、死胎等。

1.4 统计学分析

用SPSS 25.0数据分析。以(%)表示计数资料采用χ2检验，多组间两两比较采用校正χ2检验，预测频数<5采用Fisher确切概率法。logistic逐步回归分析影响凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发胎盘植入发病情况

358例凶险性前置胎盘患者中发生胎盘植入104例，发病率29.1%，其中胎盘黏附42例、胎盘植入45例、穿透性胎盘植入27例。患者年龄≥35岁、宫腔操作史、剖宫产次数≥3次、中央性前置胎盘、CK≥198U/L、HCG≥150IU/ml占比等植入组与无植入组有差异(P<0.05)。见表1。

表1 凶险性前置胎盘并发胎盘植入的单因素分析[例(%)]

2.2 并发胎盘植入危险因素

建立logistic回归模性，纳入年龄(赋值：0=<35岁，1=≥35岁)、宫腔操作史(赋值：0=无，1=有)、剖宫产次数(赋值：0=<3次，1=≥3次)、前置胎盘类型(赋值：0=边缘性，1=部分性，2=中央性)、CK(赋值：0=<198U/L，1=≥198U/L)、HCG(赋值：0=<150IU/ml，1=≥150IU/ml)，逐步法排除无关变量。最终年龄≥35岁、剖宫产次数≥3次、中央性前置胎盘、血清CK≥198U/L，HCG≥150IU/ml是凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 凶险性前置胎盘并发胎盘植入的logistic回归分析

2.3 凶险性前置胎盘并发胎盘植入妊娠结局

植入组产妇大出血、子宫切除术、死胎发生率高于无植入组(P<0.05)，产妇死亡、新生儿窒息、早产发生率两组无差异(P>0.05)。见表3。穿透性胎盘植入者产妇大出血、子宫切除术、死胎发生率高于其它类型胎盘植入(P<0.017)，中央性前置胎盘产妇大出血、子宫切除发生率高于边缘性前置胎盘(P<0.017)，但与部分性前置胎盘无差异(P>0.017)，中央性前置胎盘死胎发生率与其它类型无差异(P>0.017)。不同类型前置胎盘和胎盘植入产妇的死亡、新生儿窒息、早产发生率均无差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组孕妇妊娠结局比较[例(%)]

表4 不同胎盘性质及植入者妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

凶险性前置胎盘是妊娠严重并发症之一，发病率0.24%～1.57%[6]，剖宫产史、前置胎盘是胎盘植入的高危因素之一[8-9]。凶险性前置胎盘并发胎盘植入增加临床处理难度以及产后大出血、子宫切除和盆腔其它器官损伤风险，目前临床确诊胎盘植入需要根据术中或分娩时探查情况结合病理诊断结果，有一定滞后性，无法指导临床治疗，早期识别胎盘植入的风险十分必要和重要。胎盘植入产前诊断主要依靠影像学检查以及高危因素，因此评估凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素对临床治疗有重要意义。

本研究中凶险性前置胎盘并发胎盘植入的发生率(29.1%)与陈彬等[4]报道(31.71%)接近。年龄≥35岁是凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素。分析认为：≥35岁孕妇生育能力和身体机能下降，加之高龄孕妇流产史、宫腔手术史比例较高，子宫内膜受损更严重；多数高龄孕妇通过辅助生殖技术妊娠，导致受精卵与子宫内膜发育不同步，发生前置胎盘和胎盘植入风险增加[10-11]。本研究宫腔内操作史、剖宫产≥3次等增加胎盘植入发生率，说明子宫内膜组织受到机械损伤是胎盘植入的高危因素，剖宫产≥3次被证实与凶险性前置胎盘并发胎盘植入有关。分析原因：剖宫产对子宫组织的损伤较宫内操作更大，剖宫产次数较多者一般年龄较大，且子宫内膜组织损伤更严重，发生胎盘植入风险更大。屠思怡等[12]报道显示，既往1次、2次、≥3次剖宫产产妇胎盘粘连及胎盘植入的发生率逐渐增高，Meng等人[13]指出对于多次剖宫产合并前置胎盘孕妇，应高度警惕凶险性前置胎盘和胎盘植入的发生。中央性前置胎盘是前置胎盘类性中最严重一种，由于该类性胎盘完全覆盖宫颈内口，缺乏子宫内膜保护，滋养层更容易发生异常黏附和侵袭。时晓等[14]报道中央性前置胎盘植入率(36.8%)高于非中央性前置胎盘植入(8.3%)。Zheng等[15]研究也显示中央性前置胎盘患者发生胎盘粘连、胎盘植入、子宫切除、产褥期感染机率高于其它类性前置胎盘。本研究分析中央性前置胎盘增加 1.912倍胎盘植入风险，提示对于中央性前置胎盘孕妇应高度警惕胎盘植入可能，提前做好剖宫产准备，预防大出血、子宫切除等并发症风险。

本研究实验室资料发现，血清肌酸激酶、HCG与胎盘植入均有关，提示除了常规高危因素外，肌酸激酶、HCG也可以作为胎盘植入判断的参考指标和因素。肌酸激酶是重要的能量代谢酶，肌肉损伤时大量释放入血，胎盘植入时绒毛组织侵入子宫肌层，引起肌细胞损伤，肌酸激酶释放入血导致升高，血清肌酸激酶水平可为胎盘植入诊断提供参考依据[16-17]。HCG保护胚胎不受母体免疫系统攻击，维持正常妊娠，胎盘植入时母胎屏障破坏，绒毛组织与子宫基底膜间的营养物质交换异常，导致胎儿血液和氧气供应不足，进而促使细胞分泌大量HCG[18-19]。临床报道[16-19]显示，肌酸激酶、HCG在识别胎盘植入均有较高价值，可作为胎盘植入诊断的参考指标。本研究结果也显示，肌酸激酶≥198U/L、HCG≥150IU/ml是凶险性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素。提示临床，胎盘植入高危因素除常规因素外，应结合血清学指标综合评估，以提高诊断效果指导临床治疗。

本研究凶险性前置胎盘并发胎盘植入患者产妇大出血、子宫切除术、死胎不良妊娠结局发生率均高于无胎盘植入者。马莹等[20]也指出凶险性前置胎盘并发胎盘植入患者子宫切除和围产期并发症的发生率较高。进一步分析，中央性前置胎盘、穿透性胎盘植入产妇大出血、子宫切除术、死胎发生率最高。喻茂娟等[21]指出完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)产后出血、早产、新生儿窒息发生率高于部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，应对完全性前置胎盘患者做好产后并发症预防工作[22]。有研究发现[23]，穿透性胎盘植入发生率6.6%，死亡率7%。由于穿透性胎盘植入部分剥离，血窦长期开放，极易发生不可控制的大出血；加之剖宫产手术难度系数高、风险较大，孕产妇发生出血性休克、凝血系统紊乱以及死亡风险大大增加[24]。李秀芳等[25]指出穿透性胎盘植入易发生自发性子宫破裂，导致较高的围产儿死亡率和孕产妇失血性休克发生率。

综上，本研究结果表明年龄≥35岁、剖宫产≥3次、中央性前置胎盘、肌酸激酶和HCG水平升高是凶险性前置胎盘并发胎盘植入的危险因素，临床可结合高危因素、影像检查评估孕产妇胎盘植入风险。胎盘植入增加产妇大出血、子宫切除术和胎儿死亡风险，尤其是穿透性胎盘植入者，临床应高度警惕。