不同示踪剂下前哨淋巴结识别在子宫内膜癌术前指导应用价值

张春花 方 芳 吴 玲 魏善闯 胡林义

江苏省淮安市妇幼保健院(223000)

子宫内膜癌是一种发病率较高的恶性肿瘤疾病，主要治疗手段是全子宫+双附件切除术，联合或不联合盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。淋巴结清扫的依据是病理分期和淋巴结是否转移[1]。临床发现广泛清扫淋巴结并未明显改善预后，且清扫相应功能的淋巴结易导致术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿等并发症，可能降低患者免疫力，不利于术后恢复[2]。临床目前并不主张一味广泛清扫淋巴结，而是通过前哨淋巴结(SLN)检测进行局部淋巴结选择性切除，减少淋巴囊肿，降低手术风险[3]。SLN指原发肿瘤转移的第一站淋巴结，确定其转移范围和数量对术中清扫淋巴结的合理范围有一定指导意义[4]。示踪剂是识别SLN的重要方式，本研究探讨亚甲蓝和纳米炭两种示踪剂在子宫内膜癌术前指导应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月本院确诊的子宫内膜癌患者82例。入组标准：经宫腔镜检查或分段诊断性刮宫病理确诊为子宫内膜癌；术前综合性检查，国际妇产科联盟(FIGO)临床分期为Ⅰ、Ⅱ期；均接受手术治疗，术前未接受放化疗。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤；既往有盆腔手术史；对亚甲蓝过敏；腹腔镜手术中转开腹；术前盆腔CT、MRI检查未见肿大淋巴结；合并其他系统重要疾病。患者对研究知情并签署同意书。本研究经院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术及SLN识别

计算机随机数字法分为亚甲蓝组和纳米碳组。两组患者取膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾，充分暴露宫颈，采用4点法于子宫颈3、6、9、12点位置注射示踪剂，局部压迫及电凝注射点，防止染料渗漏。亚甲蓝组注射亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司，2ml∶20mg)2ml；纳米碳组注射纳米碳混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司，1ml∶50mg)1ml。注射完成后行腹壁穿刺置入腹腔镜，分别于腹部两侧穿刺，放置3个5mm、1个10mm穿刺套管。打开腹膜，暴露髂内、髂总、腹股沟等盆腔淋巴结引流区域，观察区域内淋巴管、淋巴结着色情况，追踪识别最先着色的淋巴结作为SLN，切除并记录SLN位置和数目，标记后单独送检。常规行筋膜外子宫切除或广泛全子宫切除、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术，亚甲蓝组33例、纳米碳组30例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。术中切除组织全部送病理科进行病理检查。

1.3 观察指标

①记录两种示踪剂示踪及持续时间。②SLN识别判断标准：术中肉眼辨别到染色淋巴结则判定为SLN被检出，若术中未找到，术后病理检查发现染色淋巴结，则判定为SLN未检出。SLN总检出率=成功检出例数/总例数×100%；SLN双侧检出率=盆腔双侧均成功检出例数/总例数×100%。以术后病理检查结果为金标准，评估两种示踪剂识别SNL转移的准确性，记录敏感度、准确度、阴性预测值，SLN分布情况以及患者并发症和不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

亚甲蓝组41例，年龄(55.2±9.5)岁(39～68岁)，体质指数(BMI)(24.7±3.1kg/m2)；病理类型为子宫内膜样癌35例、子宫内膜腺鳞癌2例、透明细胞癌1例、浆液性乳头状癌3例，病理分级为G1级20例、G2级16例、G3级5例，术后病理分期为Ⅰ期35例、Ⅱ期6例。纳米碳组41例，年龄(56.4±9.2)岁(40～67岁)，BMI(24.4±3.2)kg/m2；病理类型为子宫内膜样癌36例、子宫内膜腺鳞癌2例、透明细胞癌2例、浆液性乳头状癌1例，病理分级为G1级22例、G2级15例、G3级4例，术后病理分期为Ⅰ期34例、Ⅱ期7例。两组资料比差异(P>0.05)。

2.2 两组平均示踪及持续时间

纳米碳组示踪时间(16.7±3.3 s)短于亚甲蓝组(37.5±5.2 s)，示踪持续时间(25.2±5.1 s)长于亚甲蓝组(0.7±0.2 s)(t=21.425、30.805，均P=0.000)。

2.3 两组SLN识别情况

两种示踪剂对SLN的总检出率、双侧检出率、平均检出枚数比较无差异((P>0.05)。见表1。

表1 两组识别SLN情况比较

2.4 两种示踪剂识别SNL转移效率

两种示踪剂识别SNL转移的敏感度、准确度、阴性预测值比较无差异((P>0.05)。见表2。

表2 两种示踪剂识别SNL转移效率分析

2.5 SLN分布情况

82例子宫内膜癌患者共检出SLN 292枚，主要分布于髂外淋巴结区域112枚(38.4%)，以及闭孔淋巴结区域104枚(35.6%)，此外检出髂内淋巴结33枚(11.3%)，髂总淋巴结27枚(9.3%)，腹主动脉旁淋巴结9枚(3.1%)，骶前淋巴结5枚(1.7%)，腹股沟深淋巴结区域分布最少为2枚(0.7%)。

2.6 并发症及不良反应

两组患者注射示踪剂后均未出现过敏反应，术后均未出现手术部位出血、积液、感染、乳糜瘘等并发症。

3 讨论

子宫内膜癌在女性生殖系统恶性肿瘤中较为常见，淋巴结是主要转移途径，直接影响患者的预后生存情况。早期子宫内膜癌以手术治疗为主，肿瘤局限于子宫体内而淋巴结阴性者5年生存率较高且高于淋巴结阳性者。有研究认为[5]，大范围进行淋巴结清扫可能损伤正常机体免疫系统，不利于患者术后恢复。因此术中确定淋巴结清扫范围对改善患者预后有重要价值。

SLN是原发肿瘤引流区域出现转移时经过的第一站淋巴结，可反映淋巴结转移情况[6]。SLN检测方法包括染料法(包括荧光染料法)、放射性核素示踪法及联合法。核素法需要配合使用探测仪及相关显像设备，费用高且存在放射损伤和污染；联合法更为复杂和昂贵；荧光染料法需要使用荧光成像技术和特殊的显像设备[7]。根据我国现有的医疗条件，上述方法均不适合在基层医院普及，而普通染料法操作较简单且价格相对较低，易于开展。亚甲蓝作为第一代生物染料法所用示踪剂，与蛋白结合力强，易引起周围组织蓝染，可有效识别转移的淋巴结，安全性高，尚无患者出现过敏反应[8]。但是亚甲蓝经注射压力和注射液扩散，示踪时间较长，可能延长手术时间，而其分子量小、排泄也更快，显影时间不定、稳定性较差[9]。纳米碳作为生物染料中的一种新型示踪剂，具有较高的淋巴系统趋向性，可在短时间内对淋巴结染色且不进入血液循环，有较好的淋巴结示踪效果，在乳腺癌患者SNL活检中有较高应用价值[10-11]。

本研究结果显示，纳米碳组平均示踪时间短于亚甲蓝组，示踪持续时间长于亚甲蓝组，提示纳米碳作为示踪剂操作较为简单，稳定性相对较高。金艳荣[12]等研究认为，纳米碳颗粒直径均一、稳定性好，作为示踪剂的显影时间和持续时间均优于亚甲蓝。两种示踪剂对SLN的总检出率、双侧检出率、平均检出枚数比较未见差异，该结果可能受到样本量限制，还有待于扩大样本量深入研究。两种示踪剂识别SNL转移的敏感度、准确度、阴性预测值均较高，表明亚甲蓝和纳米碳作为示踪剂识别SLN转移均具有较高的可行性和有效性，与李灿灿[13]等研究结果相符。本研究发现，早期子宫内膜癌患者淋巴结转移十分少见，由于两种示踪剂识别SNL转移的准确性均较高，因此对于SNL转移呈阴性者可不切除淋巴结，以保护患者免疫功能。

子宫内膜癌的主要转移方式为淋巴结转移，由于子宫体淋巴引流具有不稳定性，淋巴结转移也缺乏一定规律性，因此了解SLN在子宫内膜癌患者中的分布对SLN识别有利。本研究中，子宫内膜癌患者共检出SLN 292枚，主要分布于髂外淋巴结区域(38.4%)以及闭孔淋巴结区域(35.6%)。临床SLN检测时可以此为参考，提高SLN的检出率和准确性。两组患者注射示踪剂后均未出现过敏反应，术后均未出现手术部位出血、积液、感染、乳糜瘘等并发症，表明亚甲蓝和纳米碳作为示踪剂具有较高的安全性，适宜在临床应用。

综上所述，亚甲蓝和纳米碳作为示踪剂均可用于子宫内膜癌SLN识别中，对术中确定淋巴结清扫范围有指导意义；但纳米碳示踪时间短、持续时间长、稳定性更好。