品管圈活动在提高心脏术后患者早期下床活动依从性中的应用

王晶晶，李 仙，张培玲，杨 静，顾祯允，王文静，杨 锐，王 蓓

(第二军医大学附属长征医院 上海市200003)

品管圈(QCC)指由同工作单位或工作性质的人员自发组成小组，集思广益、运用科学方法协同提高工作效率，有效解决问题。研究显示[1]，有效的心脏术后康复训练可降低术后患者病死率、心脏相关病死率、心血管事件发生率和再入院率。而心脏术后康复训练的第一步即为早期下床，根据相关文献[2-3]结合患者疾病特点,我们将早期下床活动定义为：体外循环术后拔除气管插管第2天病情稳定的患者能在他人帮助下离床活动。为减少心脏术后患者并发症发生率，促进患者康复，减少住院时间及费用，我科于2019年1月1日起应用QCC活动来提高心脏术后患者早期下床活动的依从性，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立QCC小组 根据自愿参与的原则，在保证圈能力(≥60分)的前提下，从报名者中挑选了9名组成QCC小组，由片区总护士长(副主任护师)担任辅导员，科室护士长(主管护师)担任圈长，其余7名圈员分别由2名护师和5名护士组成。

1.2 选定圈名、圈徽及圈主题 由全体圈员集思广益，并根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力等4个因素分析主题，最终以累计分数最高的“提高心脏术后患者早期下床活动的依从性”作为本次QCC活动的主题，根据主题确定圈名为“一、健、轻、心圈”。圈名寓意早期康复锻炼有利于减轻心肺负担，同时取成语“一见倾心”谐音，希望患者与护士在初次见面时就能彼此倾心相待,患者向护士倾诉心声，护士为患者尽心服务，护患同心，共谋健康。最后由圈内成员共同设计圈徽。

1.3 活动计划拟定 详细的活动计划表由辅导员及圈长按PDCA程序制定，确定每一阶段的主要负责人及具体实施时间。

1.4 现况掌握 计划实施前，对2018年10月1日～12月31日于我科行全麻体外循环下心脏瓣膜置换术、心脏瓣膜成型术或冠状动脉搭桥术的患者进行统计。结果显示，同期共有心脏手术患者38例，符合早期下床活动标准的患者35例，而实际下床的患者仅有13例，早期下床活动率为37.1%。调查患者不愿下床活动的原因，绘制鱼骨图(见图1)，经过小组成员分析讨论发现，“患者对术后下床活动的认知度不足，产生术后应激反应”“医护辅助、指导不到位，下床流程不完善”及“下床后活动所需辅助器械不充足”等3个方面成为影响术后患者早期下床活动的主要因素。

图1 影响术后患者早期下床活动因素分析鱼骨图

1.5 目标值设定 根据QCC目标值设定公式[4],目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力，计算出本次活动的目标值=37.1%+(1-37.1%)×77.78%×68.9%=70.8%。

1.6 对策拟定与实施 经小组成员分析讨论，将圈选出的6个主要影响因素，总结为3个方面，并根据可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，制定出相应对策，拟定对策整合表，见表1。

表1 QCC对策整合表

1.6.1 对策一：加强患者术后疼痛管理、健康教育及心理护理 ①术后切口疼痛是患者不愿咳嗽及下床活动的主要原因。近年来，随着观念的不断更新，医护人员加强了对疼痛的重视，将疼痛作为人体的第五生命体征，以预防性用药、定期用药等方式取代了按需给药以抑制患者术后的疼痛感。经过查阅文献[5]及讨论，圈内成员一致同意将术后患者疼痛评分目标范围设为<3分，以达到患者术后可以正常咳嗽、深呼吸及术后下床活动的目的。加强患者疼痛知识健康教育，指导患者减轻伤口疼痛的活动要点，多管齐下，改良患者术后疼痛的合理照护模式。②患者对术后下床活动的认知不足，是影响其下床活动的关键因素。本研究显示，就医患者中本科及以上学历的患者占总数的14.3%，初中及以下学历的患者占43%，受教育程度普遍不高，获取疾病知识信息的主要来源为医院、网络或生活经验，所以医护人员能否给予患者正确及有效的健康教育信息在患者整个就医过程中尤为关键。经小组讨论，决定在科室常规术前健康教育内容中加入术后下床活动的相关健康教育内容，并拍摄术后下床活动的视频供患者学习，增加患者对术后下床活动的了解并提高患者术后下床活动的依从性。③有文献报道[6-7],心脏术后患者常处于多重压力下，包括各类导管带来的不适感、对病情未知造成的焦虑感及术后处于陌生环境带来的不安全感等。经小组讨论，决定增加护士对患者心理护理的相关培训课程，每个月举行例会进行学习，总结并分享临床经验。

1.6.2 对策二：制定规范操作流程，加强医护相关培训 由1名呼吸治疗师、1名ICU医生、1名ICU责任组长构成快速康复小组，讨论研究并制定规范的医、护、患合作早期下床活动的流程。初期由ICU责任组长负责收集患者及医护人员对流程的相关意见，统计后在每周例会上进行讨论并对流程更改完善，每周二组织科室医护人员进行情景模拟演练，熟悉流程。

1.6.3 对策三：添设相应辅助设备 QCC活动前，患者下床活动主要依靠医护人员的搀扶及保护，耗费人力且活动范围、活动时间受限，无法达到预期下床活动效果。开展QCC活动后，科室购置了康复助行器，患者依靠助行器能在脱离医护人员搀扶的情况下自主活动。减轻了医护人员的体能消耗，解决了因辅助器械导致患者下床活动依从性差的问题。

1.7 评价指标 比较QCC活动实施前与实施后患者早期下床活动的依从率。比较QCC实施前后圈员的品管手法、团队精神、沟通能力、责任心及问题解决能力等评分情况,每项最高分5分,最低分1分,总分为5～25分。

2 结果

2.1 QCC活动实施前后患者早期下床活动情况比较 实施前心脏手术患者35例；术后早期下床13例(37.1%)。实施后心脏手术患者46例；术后早期下床37例(80.4%)。两组比较差异有统计学意义(χ2=3.944，P=0.047)。

2.2 无形成果 将QCC活动实施前后圈员的品管手法、团队精神、沟通能力、责任心及问题解决能力等圈能力的评分进行比较可知，实施后圈员的各方面能力均有提升。见图2。

图2 QCC活动成果雷达图

3 讨论

3.1 提高心脏术后患者早期下床活动率 外科手术术后患者长期卧床会增加血栓、坠积性肺炎、肺不张及腹胀等并发症的发生风险。有研究表明，术后早期下床活动能有效减少患者术后并发症发生率[8]。对于心脏术后患者，早期下床除了能减少并发症的发生，还有助于其心功能的恢复。所以能否早期下床活动对心脏术后患者的康复尤为重要。本研究对病区内心脏术后患者早期下床活动情况进行统计分析，找出影响患者早期下床活动的相关因素。经全体圈员分析和讨论，利用“5W1H”方法拟定对策方案实施计划，结合PDCA循环模式进行对策实施与检讨。本研究结果显示，QCC活动实施后患者早期下床活动率高于实施前(P<0.05)。

3.2 提高护理质量，保障患者安全 QCC活动已在医院管理领域形成医院质量管理理念[9]。将QCC活动应用于护理管理工作中的目的在于提高护理质量，确保患者安全及提高患者满意度。本研究结果发现，医护指导不到位和缺乏辅助器械会导致患者早期下床活动依从性差且存在一定安全隐患。但经QCC小组成员共同讨论后提出解决方案并制定标准流程，可有效解决相关问题，保障了患者的安全，提高了护理质量。因此,QCC活动对护理质量管理中出现的问题可实施监管，对临床护理质量控制可起到积极作用。

3.3 提升圈员的综合能力 通过此次QCC活动，圈内全体圈员的综合素质及能力都有所提升。圈员通过发现问题、提出意见、解决问题、持续改进等环节的历练，不断突破局限，超越自我，在增强信心的同时也提高了团队的协作精神，增进了团队凝聚力，有利于护理团队的健康发展。

综上所述，QCC活动在提高心脏术后患者早期下床活动依从性方面取得了满意效果，对心脏术后患者的快速康复起到了重要作用，提升了圈内护士的能力。QCC活动作为一种自下而上、自主和人性化的管理方法,值得临床广泛应用。