透明帽辅助内镜下硬化治疗轻中度内痔患者的临床疗效观察

周 薇，马 旭，李军华*

(1.荆门市第一人民医院消化内科，湖北 荆门 448000；2.荆门市第一人民医院肛肠科)

痔是临床常见病、多发病，其临床表现主要为便血、痔核脱出、疼痛、潮湿瘙痒、排便异常等，严重影响人们健康和生活质量。痔的发生、发展与肛垫下移关系密切[1-2]，治疗方式包括药物治疗、硬化、套扎和手术治疗等，微创、有效、价廉的治疗方法是痔治疗的发展方向[3-4]。近年来，随着内镜器械和技术进步，新的硬化剂应用临床，使痔的内镜下硬化治疗再次备受关注。本研究采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗轻中度内痔患者，取得满意效果，现将临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年4月我院住院治疗的内痔患者135例，参照《痔临床诊治指南(2006版)》标准[5]。纳入标准：符合内痔诊断标准，且严重程度均为Ⅰ～Ⅲ度；年龄18～75周岁；知情同意并愿意接受治疗，有较好的依从性。排除标准：硬化治疗和自动痔疮套扎术(ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)治疗禁忌证[3，5]；经期、妊娠或哺乳期妇女；合并肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛门狭窄、直肠炎症或溃疡等其他肛肠疾病者；合并严重心、脑、血液系统等基础疾病者。以随机数字表法将135例患者分硬化组(69例)和RPH组(66例)，硬化组中男31例，女38例；年龄41～76岁，平均(54.1±8.2)岁；病程2.0～12年，平均(6.1±3.2)年；Ⅰ度8例，Ⅱ度50例，Ⅲ度11例；RPH组中男32例，女35例；年龄50～72岁，平均(51.2±7.6)岁，病程2.2～10年，平均(5.6±2.4)年；Ⅰ度5例，Ⅱ度49例，Ⅲ度12例。两组性别、年龄、病程、病情程度无显著差异(P>0.05)，具有可比性。研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，治疗前与患者本人及家属充分沟通并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前禁食12h，肠道清洁准备按结肠镜诊疗要求进行，常规完善血常规、凝血功能、心电图及胸片检查；按手术要求进行相应药械准备。

硬化组患者采用透明帽辅助结肠镜下聚桂醇硬化剂注射术，硬化治疗前均行全结肠检查。内镜前端安装透明帽，适当注气充分暴露视野，辨清齿状线及内痔情况，确保注射点位于齿状线以上，选取痔核顶部或基底部为进针点，直视下斜面10°～20°进针，于黏膜下每点注射聚桂醇0.5～2mL，聚桂醇加入少许美兰显色示踪，边缓慢注射边退针，注射完成后以针鞘或透明帽压迫10s左右后拔针。

RPH组患者采用RPH法，患者取侧卧位，局部消毒后铺巾，插入肛镜，消毒直肠与肛管，观察齿状线与痔核分布后连接负压与RPH套扎器，将RPH枪口贴近痔核，启动负压，将痔核及部分痔上黏膜吸入枪管内，当压力达到0.08kPa时转动滑轮释放胶圈，套扎在吸入组织的基底部，消除负压释放圈套组织即完成一次套扎。采取相同方法对其他痔核进行套扎，避免在同一水平面进行套扎，套扎部位一般不超过3个[3]。

1.3 术后处理

术后卧床休息12～24h，补液及营养支持；禁食12h后可进少量流质，术后3d内给予少渣饮食，乳果糖软化大便，保持肛周清洁。术后1个月及1年后复查肠镜。术后1个月随访症状未治愈者与患者沟通行第二次治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 手术及住院时间

手术时间指从麻醉完成手术开始至套扎或注射完成时间；住院时间为患者手术结束至出院的时间。

1.4.2 疗效评价

术后一个月疗效评价参照国家中医药管理局评定标准[6]，治愈:症状消失，痔消失或全部萎缩；好转:症状改善，痔核缩小或萎缩不全；未治愈:症状和体征均无变化。观察指标包括痔核大小、便血、排便疼痛、潮湿瘙痒等。治疗总有效率为(治愈+好转)/总例数×100%。

1.4.3 术后临床症状评分

分别对术后患者肛门疼痛、出血、肛缘水肿及肛门坠胀等进行评分。疼痛评分[1]:0分为无痛；1分为轻度疼痛，无需处理；2分为中度疼痛，需口服药物处理缓解；3分为重度疼痛，需肌注药物者才可缓解。术后出血评分[1]:0分为无出血；1分为有出血，可自止无需处理；2分为有出血需用药处理；3分为出血较大，需缝扎或手术处理。肛缘水肿评分[1]：0分为水肿；1分为轻度水肿，无需处理；2分为水肿明显，需使用消肿药物，可缓解；3分为水肿严重，使用消肿药物无效。肛门坠胀评分[6]:0分无坠胀感；1分为轻度坠胀；2分为有坠胀，但可耐受；3分为坠胀感明显，严重影响生活。

1.4.4 术后随访

术后1年随访患者了解术后复发及并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术时间和住院时间比较

硬化组患者的手术时间和住院时间均短于RPH组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 硬化组和RPH组患者手术时间和住院时间比较

2.2 两组患者治疗效果比较

术后1个月复查肠镜，硬化组和RPH组患者治疗有效率分别为97.10%、89.39%，两者相比具有统计学意义(P<0.05)，硬化组治愈率和好转

率明显高于RPH组，未治愈率明显低于RPH组(P<0.05)，见表2。首次治疗未治愈患者经第二次治疗均得到治愈。

表2 两组患者术后1月治疗效果比较[n(%)]

2.3 两组患者主要症状改善情况

术后1月随访患者，两组患者痔核大小、便血、排便疼痛及潮湿瘙痒等症状均有明显改善，硬化组排便疼痛、潮湿瘙痒症状改善效果明显优于RPH组(P<0.05)，见表3。

表3 硬化组和RPH组患者治疗后主要症状改善情况(%)

2.4 两组患者术后并发症情况比较

术后硬化组患者出现肛门疼痛、出血、肛缘水肿及肛门坠胀情况均明显轻于RPH组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.5 两组患者术后1年内随访情况比较

术后1年两组患者均未复发。硬化组发生尿潴留1例，RPH组发生尿潴留1例，肛门狭窄1例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

痔按发生部位分为内痔、外痔和混合痔，其发病率高，持续反复发作，出现严重出血等症状时甚至会危及患者生命[7]。痔的治疗以消除、减轻痔的症状为目的，且解除痔的症状较改变痔体大小更具临床意义[5]，可根据情况选择非手术治疗和手术治疗。但每种治疗方式均各有优缺点和适应证，尤其在针对治疗方式的选择和联合应用等问题上仍存有一定讨论空间。因此，如何有效消除或减少患者术后并发症发生，保留肛门原有生理功能，降低复发率，是临床医生和患者共同关注的问题。早期、微创、简单且疗效良好的治疗方法使患者获益最多，硬化剂注射治疗和RPH治疗是较常用的微创治疗方法，适合轻中度的内痔和混合痔内痔。

自动痔疮套扎术(RPH)由传统胶圈套扎术改良而来，利用负压原理将脱垂的痔上黏膜、黏膜下层及部分浅肌层吸入套扎器内，再用线圈套扎，使其局部发生无菌性坏死脱落，促使肛垫上移复位，达到治疗目的。但该方法出现大出血、肛门狭窄、套扎圈松脱等并发症情况并不少见[8]。传统硬化注射治疗在肛镜下进行，操作视野有限，且传统硬化剂如十四烷基硫酸钠常因注射位置不当导致术后疼痛、溃疡、筋膜炎、肛门狭窄等严重并发症[9]。随着消化内镜技术的发展及新型硬化剂如聚桂醇的广泛应用，使得注射硬化治疗再次引起关注[10]。

本研究采用透明帽辅助结肠镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔患者，并与常用的RPH方法比较。结果发现，采用聚桂醇硬化治疗患者的治愈率、好转率及总有效率均高于采用RPH治疗的患者。同时观察两组患者治疗后主要症状改善情况，发现两种治疗方法对痔核消失或缩小、便血症状改善疗效相当，但在排便疼痛、潮湿瘙痒等症状改善方面，硬化剂注射治疗方法明显优于RPH组。在术后临床不适症状方面，硬化组患者治疗后出现肛门疼痛、术后出血、肛缘水肿及肛门坠胀等情况均明显低于RPH组。术后1年的随访结果显示，两种方法治疗的患者均未出现复发，并发症发生率也无显著差异。同时采用内镜下聚桂醇硬化治疗患者可以明显缩短手术和住院时间，减轻患者负担。研究结果显示：对于Ⅰ～Ⅲ度内痔患者，透明帽辅助结肠镜下聚桂醇硬化治疗中短期临床效果要优于RPH术。

聚桂醇硬化剂具有硬化和止血双重作用，且能直接注入静脉，较传统硬化剂更为安全[11-12]，其机制是损伤血管内皮细胞，产生无菌性炎性病变使血管硬化和组织纤维化。本治疗方法在注射部位的选择上遵循多点、黏膜下的原则，可使硬化剂渗透范围更广，组织纤维化最大限度收缩和固定周围组织，从而解除肛垫脱垂，促进肛垫组织上移复位，在注射方式上采用缓慢注射，边退针边注射，有助于“硬化柱”形成。本方法治疗思路契合“肛垫下移学说”和“静脉曲张学说”理论基础，研究结果也显示采用消化内镜下聚桂醇硬化治疗轻中度内痔患者安全有效，术后体验感明显好于RPH治疗法；且硬化治疗不会增加抗凝治疗及抗血小板治疗患者出血风险[9]，适应证更加广泛；同时，在内镜下视野更加宽阔清晰，辅以透明帽使用，使操作更加简便灵活，方便易行，患者更易接受。

总之，本研究证实对于轻中度内痔患者的治疗，采取透明帽辅助消化内镜下聚桂醇精准硬化治疗是一种较为理想选择方案。当然，本研究观察病例数偏少，尚缺乏中长期的随访数据，还需进一步评估。尽管如此，随着消化内镜及技术的不断普及，此种治疗方法值得在基层各级医院推广。