降钙素原、血清淀粉样蛋白A和超敏C反应蛋白在泌尿系结石术后脓毒症的诊断价值

[皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)泌尿外科，安徽 芜湖 241001]

泌尿系结石是泌尿系最常见的疾病之一，我国泌尿系结石发病率约为6.4%[1]。近年来，随着泌尿系结石治疗方式的发展，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以及输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)等微创技术广泛应用于临床，较传统的手术而言，很大程度地提高了结石的清除率，减少了患者手术创伤及住院时间，但是同时也伴随着一定的风险，包括感染、出血、周围脏器损伤等。术后并发脓毒症是腔内碎石术后严重的并发症之一，而且发展速度快，若不及时有效的干预，常发展成重症脓毒症，甚至感染性休克[2]。据报道[3]，腔内碎石术后脓毒症休克的发生率为0.3%～4.7%，因此，简单且有效的早期诊断指标对脓毒症及早诊断和治疗有重要意义。降钙素原(procalcitonin，PCT)、血清淀粉样蛋白(serum amyloid A，SAA)与超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是临床脓毒症常见的诊断指标[4-5]。本研究收集本院82例泌尿系结石行手术治疗患者，分析PCT、SAA、hs-CRP及联合应用在泌尿系结石术后脓毒症中的早期诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集我院2019年10月—2020年9月行手术治疗的82例泌尿系结石患者，男43例，女39例，年龄29～83岁，平均年龄(55.43±11.59)岁，其中41例行PCNL，另41例行FURL。纳入的患者术前行常规检查(尿常规、尿培养及药敏试验、CT、静脉肾盂造影等)。排除合并恶性肿瘤、慢性肝肾功能不全、有自身免疫性疾病或使用免疫抑制剂，以及近14 d内有急性感染史的患者。采集所有纳入患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、糖尿病史、高血压病史、结石的大小、肾积水情况、术前尿培养等。所有患者及家属均同意并签署知情同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准及分组 脓毒症诊断标准参照EAU指南《Guidelines on Urological Infections》[6]。条件Ⅰ：菌血症或临床有可疑脓毒症；条件Ⅱ：全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：①体温 >38℃或≤36℃；②心率>90次/分或心率<60次/分；③呼吸>20次/分；④PaCO2>4.26 kPa；⑤白细胞>12×109个/L或<4×109个/L或未成熟粒细胞>10%。诊断标准：脓毒症：条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ。分组：依照此标准，依据患者术后是否出现脓毒症分为脓毒症组27例和非脓毒症组55例。

1.3 检测方法 所有患者于术后1 d清晨空腹抽取肘静脉血4 ml，其中2 ml置于EDTA抗凝管，用于PCT的测定；另2 ml静脉血置于促凝生化管，用于SAA及hs-CRP的检测。标本常规行高速分离，取血清后1 h内完成相关检测。①PCT的测定：MAGLUMI1000全自动化学发光测定仪及配套试剂(深圳新产业生物医学工程公司)，通过电化学发光法进行检测。②SAA及hs-CRP的测定：日立7600全自动生化分析仪及配套试剂(日本日立公司)，采用免疫比浊法进行检测。PCT、SAA、hs-CRP均严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.1 两组患者临床资料 脓毒症组与非脓毒症组患者的年龄、性别、BMI、糖尿病史、高血压病史比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)；与非脓毒症组相比，脓毒症组患者结石平均直径较大，PCNL占比多，肾积水及尿培养阳性发生率高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 两组患者术后1 d的PCT、SAA、hs-CRP水平比较 脓毒症组患者的PCT、SAA与hs-CRP平均浓度水平均显著高于非脓毒血症组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后1 d两组患者PCT、SAA、hs-CRP的水平比较

2.3 PCT、SAA、hs-CRP行多因素的Logistic回归分析 PCT、SAA、hs-CRP单因素分析后均与泌尿系结石术后脓毒症有关(P<0.05)，进一步采用进入法行多因素的Logistic回归分析，步进概率是以P<0.05为选入变量的标准，以P>0.10为剔除变量的标准。分析结果显示PCT(β=2.648，P<0.05)和SAA(β=0.034，P<0.05)是脓毒症最相关的指标，见表3。

2.4 PCT、SAA、hs-CRP及三者联合检测在术后脓毒症的诊断价值 单独指标检测时PCT的曲线下面积(0.880)、灵敏度(85.19%)和特异性(92.73%)较SAA、hs-CRP高，具有较好的诊断效能。三者联合检测时ROC曲线下面积(0.956)和特异性(96.36%)较PCT、SAA、hs-CRP单独检测时高，诊断效能最佳，详见表4及图1。

3 讨论

脓毒症是指宿主对机体感染产生的应答而导致危及生命的多器官功能障碍，主要是细菌或内毒素等感染因素进入血循环，使机体短时间出现全身炎症介质瀑布样释放，导致机体凝血系统异常，进而导致微循环障碍，最终导致全身多器官功能衰竭[7]。其进展速度极快，若无及时有效的治疗，极易进展为重症脓毒症甚至休克，危及患者生命。目前PCNL和FURL是泌尿系结石常见的微创治疗手段，其优势是术后创伤小，恢复快，碎石效果佳。但术后脓毒症是术后主要并发症之一，其危险因素主要包括既往病史、术前感染、结石复杂情况、术中肾盂内压力、手术时间等[8]。Kumar A等[9]发现，脓毒症休克患者在血压下降后6 h内是治疗的最佳时间，每延误1 h，患者的生存率平均下降7.6%。因此，术后脓毒症的早期诊断、早期干预十分重要。现脓毒症诊断主要依靠血培养，而血培养出结果时间较长，一般需要3～5 d以上，且检出率和准确率不高，耽误及时使用抗生素[10]。所以，寻找可靠的感染标志物对脓毒症的早期诊断、及时正确治疗具有重要意义。

表3 PCT、SAA、hs-CRP的多因素Logistic回归分析

表4 PCT、SAA、hs-CRP对泌尿系结石术后脓毒症的诊断价值

图1 PCT、SAA和hs-CRP诊断泌尿系结石术后脓毒症的ROC曲线

PCT是一种由116个氨基酸组成的多肽物质，在健康人中含量极低(<0.1 ng/ml)，主要是由甲状腺C细胞分泌，而当机体感染时受细菌内毒素和炎症介质的影响，PCT会不断由巨噬细胞和实质器官分泌并释放[11]。当发生脓毒症时，3～6 h可检测到PCT增长，8～24 h即可达到峰值，且半衰期较短，约20～24 h，能较快地反映机体情况[10]。在区分感染性与非感染性疾病时，PCT较传统指标如血白细胞、白介素-6(IL-6)等更可靠。Anand D等[12]研究表明，PCT可以准确区分脓毒症和非感染性SIRS，这可能和细菌感染时炎性介质的表达谱与非细菌性感染时不同有关[13]。Zheng J等[14]表明PCT可作为早期诊断和鉴别PCNL术后脓毒症、严重脓毒症和感染性休克的有效指标。而且PCT的监测可以有效评价抗生素的治疗效果。在Wacker C等[15]的荟萃分析也表明PCT是脓毒症早期诊断有用的生物标志物，灵敏度为77%(95%CI：72%～81%)，特异性为79%(95%CI：74%～84%)。然而，PCT在非感染性情况下也可能会升高，例如大手术、严重创伤或烧伤[16]，但其水平升高可能不如脓毒症时明显。本研究表明，PCT的ROC曲线的AUC为0.880，以1.54 ng/ml为临界值，诊断脓毒症的敏感度为85.19%，特异性为92.73%，和上述研究结果[16]相似，在脓毒症早期诊断效果较好。

SAA是一种由104个氨基酸组成的高密度脂蛋白相关载脂蛋白，主要由肝脏合成，在炎症反应和脂类代谢中起重要作用。SAA是一种高度敏感炎症标志物，临床常用于感染、炎症等疾病诊断和预后评估。在炎症或机体感染时，因白介素-1(IL-1)、IL-6和肿瘤坏死因子α等炎症介质的激活作用而大量释放，24 h内即可升高1000倍[17]，在感染或炎症等因素消除时则迅速下降至正常。韦广莹等[18]研究表明SAA诊断脓毒症时敏感度较PCT和hs-CRP高，对脓毒症患者的预后也有一定的预测价值，但值得注意的是，在机体创伤和烧伤等应激情况下，SAA水平也会升高。本研究表明，SAA的ROC曲线的AUC为0.807，以128.03 mg/L为临界值，诊断脓毒症的敏感度为77.79%，特异性为72.73%，具有一定的诊断力度。

hs-CRP是一种急性反应蛋白，当机体受到炎性刺激(如微生物入侵或组织损伤)时由肝细胞合成。其本质和C反应蛋白(CRP)一样，主要区别于检测技术不同，hs-CRP较CRP更为敏感。hs-CRP的变化可以反映炎症水平的程度，常作为判断感染，炎症和损伤的重要指标。健康人血清中hs-CRP 水平相对较低，在发生脓毒症后12～18 h内升高，1～3 d 维持峰值水平，但hs-CRP上升、下降速度相对较慢[19]，而且在创伤、手术、心脑血管疾病等非感染因素情况下也会升高。因此，hs-CRP可能有利于脓毒症患者疗效监测，而早期诊断价值的特异性较低，存在一定局限性。本研究表明，hs-CRP的ROC曲线的AUC为0.837，以40.31 mg/L为临界值，诊断脓毒症的敏感度为81.48%，特异性为69.09%。

本研究同时比较了PCT、SAA及hs-CRP在泌尿系结石术后脓毒症的诊断价值，脓毒症组患者的PCT、SAA与hs-CRP平均浓度水平均显著高于非脓毒血症组，差异有统计学意义，说明三者均可能作为诊断脓毒症的标志物。多因素的Logistic回归分析表明，PCT和SAA均是泌尿系结石术后脓毒症最相关的感染标志物。比较三者的ROC曲线，PCT的ROC曲线下面积最大，诊断脓毒症敏感度和特异性比SAA和hs-CRP高，漏诊率和误诊率却比SAA和hs-CRP低，说明PCT诊断泌尿系结石术后脓毒症价值优于其它两项指标。此外，有研究提出联合多项感染标志物的诊断价值优于单项标志物检测，可以规避单项标志物检测存在的诊断缺陷。本组研究显示，PCT、SAA及hs-CRP联合检测的AUC为0.956，敏感度和特异性分别为81.48%和96.36%，漏诊率为18.52%，误诊率为3.64%。曲线下面积和特异度均高于PCT、SAA及hs-CRP单一检测，而且也显著降低了误诊的风险，提高了早期诊断的准确性。然而本研究存在一定局限性，纳入的样本量较少，在随后研究中需扩大样本的纳入量，以更准确地评价其临床诊断价值。

综上所述，PCT、SAA和hs-CRP在泌尿系结石术后脓毒症早期诊断均有良好的诊断价值，较SAA及hs-CRP而言，PCT诊断价值更高。而且PCT联合SAA及hs-CRP检测的诊断效能优于三者单独检测，可为脓毒症的早期诊断提供更准确的参考依据，值得临床推广应用。