环孢素A联合淋巴细胞主动免疫对URSA患者血清T细胞亚群、激素水平及ACA抗体水平的影响

(河南省鹤壁市人民医院妇产科，河南 鹤壁 458030)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是临床上常见的病理性妊娠疾病，发生2次或2次以上的流产大约占生育期妇女的5%，发生3次或3次以上的流产约占1%，大约50%的RSA患者病因不明，称之为原因不明复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[1]。RSA发病机制和病因尚不明确，可能与生殖免疫功能紊乱、内分泌异常、遗传因素、感染等因素相关。目前临床上对RSA病因明确的患者采用针对性治疗，但对URSA的患者常以传统经验进行治疗[2]。淋巴细胞主动免疫(lymphocyte immunotherapy，LIT)是通过抑制母体对胎儿免疫排斥反应，对URSA疾病具有一定疗效。环孢素A环孢素(cyclosporine，CsA)具有抑制自身免疫反应的效果，通过母体对胚胎排斥反应进行抑制，使滋养细胞生长，进而达到治疗目的[3]。鉴于此，本文旨在观察CsA和LIT联合使用对URSA患者的疗效，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年10月—2019年10月期间87例URSA患者作为研究对象，根据随机数字表法分组，分为对照组和观察组。对照组43例，年龄在24～30岁，平均(27.01±1.20)岁，流产次数2～4次，平均(3.00±0.14)次；观察组44例，年龄在25～31岁，平均(28.00±1.21)岁，流产次数3～5次，平均(4.01±0.12)次。纳入标准：所有患者均符合RSA诊断标准[4]，经检查未明确发病机制为URSA，染色体正常，经宫腔镜检查宫腔形态正常。所有患者及家属知情并签订知情同意书，经我院医学伦理委员会同意。排除标准：合并心肾肝功能异常、恶性肿瘤、免疫性系统疾病、精神疾病、生殖器官异常、严重感染，对本研究药物过敏者。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均以低分子肝素钙为基础治疗，低分子肝素钙注射液(生产厂家：Sanofi Winthrop Industrie，国药准字：J20040119，规格：0.6 ml)皮下注射，每次4000 IU，1次/天，持续治疗至妊娠3个月后。对照组给予LIT治疗，采取丈夫空腹静脉血15～30 ml，将25 ml肝素钠和25 ml生理盐水加入血液中，采用Ficoll密度梯度离心，分离出淋巴细胞，使用无菌生理盐水洗涤3次，将其制作成淋巴细胞悬液，细胞浓度调整为(3～4)×107个/毫升。在患者前臂内侧注射淋巴细胞悬液6～8点，0.2～0.3毫升/点，每次间隔3～4周治疗1次，4次为1个疗程。观察组在此基础上增加CsA治疗，环孢素软胶囊(生产厂家： 仙乐健康科技股份有限公司，国药准字：H20058147，规格：25 mg)口服，2～4 mg/kg，2次/天，从月经结束开始服用至月经来潮停止服用，妊娠第10周停止服用，定期检查血CsA含量，药物浓度维持在90～150 mg/L。

1.3 观察指标 ①血清T细胞亚群：治疗前后分别抽取患者空腹静脉血3 ml置于肝素钠抗凝管内离心，分离血清，采用美国BD公司FACS Calibur流式细胞检测仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。②激素水平：治疗前后分别抽取患者空腹静脉血2～3 ml置于促凝管内以3000 r/min，10 min离心，分离血清，采用化学发光法检测血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕激素(P)、雌二醇(E2)。③抗心磷脂抗体(ACA)水平：治疗前后抽取患者静脉血分离血清，采用酶联免疫吸附法检测ACA-IgM、ACA-IgG水平。④不良反应：在治疗过程中观察并记录患者出现恶心呕吐、出血、皮周感染不良反应及不良反应发生率。⑤妊娠结局：记录两组患者临床妊娠率、早期流产率。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清T细胞亚群水平对比 治疗前两组患者T细胞亚群水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组CD8+低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 T细胞亚群水平对比

2.2 两组患者治疗前后激素水平对比 治疗前两组患者激素水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组HCG、P、E2水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 激素水平对比

2.3 两组患者治疗前后ACA抗体水平对比 治疗前两组患者ACA抗体水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组ACA-IgM、ACA-IgG水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 ACA抗体水平对比

2.4 两组患者不良反应及妊娠结局对比 观察组发生恶心呕吐2例，出血1例，皮周感染2例，其不良反应发生率为11.36%；对照组发生恶心呕吐2例，出血1例，皮周感染1例，其不良反应发生率为9.30%；两组患者不良反应发生对比，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.971)。观察组临床妊娠率为81.82%(36/44)，早期流产率为4.55%(2/44)；对照组临床妊娠率为46.51%(20/43)，早期流产率为23.26%(10/43)；两组对比差异有统计学意义(χ2=11.820，P<0.001；χ2=6.403，P=0.011)。

3 讨论

RSA属于一种不育症，在妇产科较为常见，也是妊娠期妇女的并发症之一，大多数患者发病原因尚不明确，称为URSA。有研究显示，URSA患者可能与父亲染色体异常、内分泌疾病、微量元素缺乏、ACA抗体综合征等因素相关，但50%的RSA患者与免疫系统疾病相关[5]。T细胞在自身免疫系统中具有重要作用，妊娠期缺少可造成母亲对胚胎的免疫耐受力降低，进而刺激免疫系统对胚胎进行攻击，最终导致流产。发生辅助性T淋巴细胞和调节性T淋巴细胞表达紊乱时，会高度出现URSA疾病。母体和胚胎的免疫耐受遭遇破坏等多种免疫因素是造成URSA疾病发生的最关键原因[6]。因此，在母体建立良好的免疫耐受环境，防止蜕膜免疫应答、保护胚胎是妊娠成功的最重要治疗前提。

URSA患者在妊娠过程中，免疫调节机制会产生巨大变化，使免疫抑制作用增强，免疫排斥反应减低；在正常状态下，免疫排斥反应和免疫抑制作用应处于平衡状态，如两者失衡，母体免疫功能将发生异常，出现流产情况[7]。本研究显示，对照组HCG、P、E2均高于治疗前，低分子肝素钙通过对血管内皮生长因子1受体调节，可降低血管舒张压和收缩压，提高子宫内血流灌注，促进胎盘血管生成；其还具有免疫调节的作用，可调节滋养细胞增殖和侵袭力，调控滋养细胞凋亡进程中的关键酶活性，降低血液中自然杀伤细胞，起到保护胚胎和血管重塑作用，进而使患者孕激素水平提高[8-9]。本研究显示，对照组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治疗前，CD8+低于治疗前，LIT可维持患者机体正常免疫状态，是通过反复注射丈夫外周血淋巴细胞，对母体免疫功能刺激生成耐受环境，产生有助于胚胎存活的封闭抗体，抗体水平提高可改善妊娠结局。其通过抑制NK细胞和T细胞毒性，降低免疫系统反应，提升抑制性细胞的分泌，利于降低母体对胚胎的免疫损害，增强胚胎免疫保护，助于妊娠成功。LIT还可抑制细胞毒性CD8+细胞和反应性CD4+细胞的活化、效应功能，进而抑制母体对胚胎的免疫排斥反应，改善妊娠结局[10-11]。对照组采用LIT和低分子肝素钙治疗，可改善患者免疫功能、孕激素水平，但对ACA抗体水平改善不显著。

本研究显示，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、HCG、P、E2高于治疗后对照组，CD8+低于对照组，CsA是一种强效免疫抑制剂，其对T淋巴细胞亚群具有选择性抑制作用，可有效抑制辅助性T淋巴细胞活性。通过抑制HLA-II抗原和静止期Th细胞的分化，降低Th细胞的释放、淋巴因子的分泌合成，促使活化T淋巴细胞减少；通过抑制Ts细胞和Th细胞增殖分化，使钙调磷酸酶活性降低，进而降低淋巴细胞对胚胎的浸润，减低T细胞诱导的免疫反应[12-13]。除此之外，其还对抗原提呈细胞抑制，如巨噬细胞、B细胞、树突状细胞表面刺激因子的表达，调节Th1、Th2细胞因子的平衡，进而抑制细胞免疫效应，诱发免疫耐受，维持妊娠[14]。ACA抗体在病理状况下心磷脂分子将转移到外层结构，被自身免疫系统识别出，诱发一系列免疫反应，对血管内皮细胞造成损害。治疗后观察组ACA-IgM、ACA-IgG水平均低于对照组，在早孕期给予适量的CsA可提高滋养细胞生长能力，改善滋养细胞形态，加强其侵袭力和运动力；其还对母体对胚胎抗原的免疫排斥具有抑制作用，在母胎免疫调节过程中具有双重调节效果，进而降低ACA抗体水平[15]。本结果显示，观察组不良反应高于对照组，无统计学差异，提示药物安全性高；临床妊娠率高于对照组，有统计学差异，经调节T淋巴细胞、改善子宫内血流灌注和提高孕激素，进而提升临床妊娠率。

综上所述，CsA联合LIT通过抑制T淋巴细胞毒性和调节Th1、Th2辅助性细胞因子比例对URSA患者治疗，可有效改善免疫功能，提高孕激素水平，降低ACA抗体水平，提高妊娠率，药物安全性高。